老年患者腹腔镜手术后早期肺部并发症的影响因素

林华赋 程芳 黄敏 王成志

广东省江门市中心医院麻醉科（广东江门529030）

腹腔镜手术是近年来应用越来越广泛的一种手术形式，但与传统手术不同，腹腔镜手术需CO2气腹，腹腔压力较大，使膈肌下移受阻，肺扩张受限，对患者肺功能有一定的影响。老年患者呼吸系统功能减弱、且各系统器官功能衰退，在进行腹腔镜手术后易出现肺部并发症。术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是指术后肺部发生临床异常变化，包括肺不张、胸腔积液、肺部感染、支气管痉挛、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等多种情况［1］。国内外近年相关研究表明，其发生率为10%～40%不等［2］。相关文献报道肺不张及术后肺部感染是在PPCs的主要类型［3］。张桂英等［4］研究指出腹腔镜组患者术后并发症尤其是肺部感染/肺不张、急性肺栓塞、急性心肌梗死等发生率及死亡率较开腹组高，国外也有学者［5］认为年龄＞75岁，ASA分级≥2级，肺部疾病史，BMI值异常等原因会使术后肺部并发症发生率升高。本研究拟探讨可能导致老年患者腹腔镜手术后肺部并发症的相关因素，以期在围术期采取相应措施减少PPCs的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：我院2014-2016年行腹腔镜手术的老年患者（＞65岁）。

排除标准：（1）患者有肝肾器质性病变，肝肾功能不全；（2）患者心脏严重器质性病变，心功能Ⅲ级及以上；（3）患者手术进行不顺利改开腹手术，4患者术中出现大出血（＞1 500 mL）。

本研究最初选择我院2014-2016年行腹腔镜手术的老年患者（＞65岁）96例，排除2例肝功能不全，4例术中改变术式改开腹手术，最终入选90例。90例患者ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；其中65～70岁74例，71～88岁18例，平均年龄（68.52±4.04）岁；男56例，女34例；胃肠手术38例，肝胆手术18例，妇科手术13例，泌尿手术21例。根据术后是否发生肺部并发症（PPCs）分为两组：发生PPCs组和未发生PPCs组。

本研究经江门市中心医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度，体温，清醒局麻下行左侧桡动脉穿刺测压，并行动脉血气分析。所有患者以面罩加压给氧，并行静脉诱导，诱导药物咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，待患者达到麻醉深度，自主呼吸消失后行气管插管。术中麻醉机设置纯氧气体，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，PEEP 5 cmH2O，麻醉维持以丙泊酚靶控维持，2.5～3.5 μg/mL，顺式阿曲库铵0.15 mg/（kg·h）泵注。术中气腹压力维持在12～14 mmHg，术毕前半h停用顺式阿曲库铵，术毕前5 min停用丙泊酚，根据患者要求设置术后镇痛泵，术毕转入PACU复苏，待患者自主呼吸恢复达到拔管标准后拔除气管导管，后予面罩吸氧，2 L/min，并行动脉血气分析。术毕4 h后再行动脉血气分析及床边肺部超声，术后24 h行动脉血气分析和床边胸片检查。

1.3 观察指标 采集记录可能导致PPCs的相关因素数据，包括性别、年龄、体质指数、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）史、冠心病史、糖尿病史等患者术前资料；手术类型（肝胆手术、胃肠手术、妇科手术、泌尿手术）、手术时间、术中出血量、术中输液量、手术体位（头高脚低位、平卧位、头低脚高位、侧卧位）、术中体温、有无术后镇痛等术中资料，并分别计算整理。

1.4 PPCs的判定 根据肺部并发症的定义，患者术后出现肺不张、肺部感染及呼吸功能不全（低氧血症）是术后肺部并发症最典型的临床征象，故本研究中，患者术后出现低氧血症、肺不张、肺部炎症三个征象之一，即判断为出现PPCs。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料采用±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。对单因素分析中P＜0.05的因素纳入非条件Logistic回归分析，通过应用步入法进行多因素分析从而确定独立危险因素，估计OR值与95%可信区间（CI）。

2 结果

2.1 基本情况 90例老年患者术后发生PPCs者32例，总发生率为35.56%。其中包括：低氧血症29例、发生率为32.22%；肺不张13例，发生率为14.44%；肺部炎症7例，发生率为7.78%。58例患者术后未发生PPCs。

2.2 单因素分析 出现PPCs及未出现PPCs的两组老年患者术前因素，结果显示：两组性别、冠心病史、糖尿病史比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组年龄、COPD史、BMI比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 老年患者术前因素比较Tab.1 Comparison of preoperative factors in elderly patients ±s

表1 老年患者术前因素比较Tab.1 Comparison of preoperative factors in elderly patients ±s

组别发生PPCs组未发生PPCs组t（χ2）值P值例数32 58性别（男/女）19/13 37/21 0.171 0.679年龄（岁）69.2±5.9 65.4±4.0 3.574 0.001 COPD史（有/无，例）19/13 16/42 8.769 0.003冠心病史（有/无，例）14/18 19/39 1.073 0.300糖尿病史（有/无，例）13/19 18/40 0.840 0.359 BMI（kg/m2）24.9±3.9 22.8±2.4 3.228 0.002

2.3 单因素分析 出现PPCs及未出现PPCs的两组老年患者术中因素，结果显示：两组术后镇痛比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组手术类型、手术体位、手术时间、体温、术中失血量、术中补液量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

2.3 多因素Logistic回归分析 以术后发生PPCs为因变量，将单因素分析有统计学差异的因素（年龄、COPD史、BMI、手术类型、手术体位、手术时间、体温、术中失血量、术中补液量）作为自变量纳入Logistic回归分析，结果显示BMI、COPD为老年患者术后肺部并发症的独立风险因素（P＜0.05）。见表4。

表2 老年患者术中因素比较Tab.2 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients 例

表3 老年患者术中因素比较Tab.3 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients ±s

表3 老年患者术中因素比较Tab.3 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients ±s

组别发生PPCs组未发生PPCs组t/χ2值P值例数32 58体温（℃）36.3±0.2 36.6±0.2-5.469＜0.001手术时间（min）259.2±132.1 122.9±60.2 6.716＜0.001补液量（mL）1 968.8±706.4 1 301.7±385.5 5.808＜0.001失血量（mL）129.8±91.0 42.2±60.1 5.494＜0.001术后镇痛（有/无，例）10/22 28/30 2.450 0.117

表4 多因素Logistic回归分析结果Tab.4 Results of multiple factor Logistic regression analysis

3 讨论

老年患者免疫功能较差，呼吸系统功能退化，有呼吸道纤毛数量减少，呼吸肌肌力减弱甚至萎缩，呼吸道分泌物易潴留等特点，在腹腔镜手术中易出现术后肺部并发症。本研究中，术后肺部并发症的发生率与以往类似研究相比较略高［6］，考虑与评判标准中加入低氧血症有关。

本研究结果显示相关危险因素有年龄、手术类型、手术时间、术中出血量、术中输液量、手术体位及术中体温。

近年来有研究［7］指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一，随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应升高。本研究结果与之相似，显示老年患者年龄为PPCs发生的相关风险因素，但由于所选患者年龄多为65～70岁患者，高龄老年患者较少，对高龄患者（＞70岁）发生PPCs的风险相关程度不能体现，有待扩充高龄病例进一步研究。

有报道［8］上腹部的手术由于影响肺部扩张，术后出现PPCs的风险加大。另有研究指出［9］，手术时间长（＞4 h）及出血量多（＞1 200 mL），患者出现PPCs的风险提高。此外长期头低位，重力作用加重肺不张概率，提高PPCs的风险。而术中保证患者体温正常可降低身体的应激反应及预防寒战发生，降低PPCs的风险。本研究结果显示手术类型、手术时间、术中出血量、术中输液量、手术体位及术中体温为相关风险因素，亦支持上述结论。此外，合适的液体治疗如目标导向液体治疗可减少肺循环容量过多甚至肺水肿的风险［10］，从而降低PPCs的风险。

本研究结果显示BMI为PPCs发生的独立风险因素。老年患者由于代谢下降及运动减少，BMI超过正常值的比例高于年轻人。一些研究报道肥胖使围手术期呼吸、循环功能紊乱的风险增加。在腹腔镜手术中，由于气腹的影响，肥胖（BMI＞28 kg/m2）患者的胸腔压力比体质量正常患者要高，术中及术后呼吸系统受到的影响也较大［11］。

本研究中，COPD史为老年患者术后肺部并发症的独立风险因素。有文献表明COPD是诱发术后肺部并发症的原因之一，杨勇等［12］在肠道肿瘤术后PPCs的发生影响因素研究中，也得出类似结论。究其原因，COPD可以使肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍，通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，老年患者在麻醉药物及腹腔镜手术的影响下可加重这些变化，甚至出现呼吸功能衰竭。

其他影响因素，性别、冠心病史、糖尿病史及术后镇痛在本研究中并未显示与老年患者PPCs发生的相关性。

由于导致PPCs发生的原因很多，本研究所涉及的因素尚不够全面，病例数需进一步增加，很多问题还有待日后深入研究，但国内老年患者腹腔镜手术相关研究还比较少，本研究对相关临床工作的开展有一定参考意义。根据本研究结果，BMI超过正常值的老年患者在腹腔镜围手术期应注意肺部保护，术中应进行相应措施如小潮气量加PEEP及定时行压力性肺复张术以改善肺部通气，减少PPCs的发生。对于有COPD病史的老年患者，急性期应避免择期手术，围术期应防止感染，适当应用支气管扩张药物，术中应调整呼吸参数避免肺泡过度扩张，以减少PPCs的发生。