小剂量甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床观察

刘未群 杨胜号

摘要 目的：探讨甲氨蝶呤治療异位妊娠的效果。方法：收治异位妊娠患者78例，分别进行手术和小剂量甲氨蝶呤治疗。结果：保守治疗组患者术后有怀孕需求的明显多于输卵管切除组，且生育率也明显偏高。结论：在严控纳入标准的情况下，小剂量单用30mg甲氨蝶呤与手术治疗异位妊娠的疗效相似。

关键词 异位妊娠；甲氨蝶呤；输卵管切除；输卵管切开；生育率

异位妊娠又称宫外孕，就是孕卵在子宫以外的身体其他部位着床发育的异常妊娠。临床上治疗的方法常见有手术治疗和保守治疗，本文通过回顾本院2011-2015年收治的78例患者，探讨保守治疗中甲氨蝶呤的剂量及效果。

资料与方法

2011-2015年收治异位妊娠患者78例，年龄19～44岁，平均29.6岁。所有病例均为输卵管异位妊娠，患者群体相对年轻，容易沟通和随访，失访病例数很少。

人选标准：所有血流动力学不稳定，持续下腹部疼痛及不凝血> 300 mL，有宫外孕破裂的情况，母乳喂养及输卵管妊娠有心管搏动的，超声附件包块>3.5～4.0 cm均是甲氨蝶呤治疗的绝对禁忌证，而人绒毛促性腺激素（HCG）>5000 IU/L是相对禁忌证。

评价方法：所有异位妊娠的患者均只会采用一种治疗方法，凡注射≥2次甲氨蝶呤或者≥2次手术者，或者注射与手术同时进行者均视为不成功病例。

治疗方法：对本院收治的78例异位妊娠患者分组进行手术输卵管切开、输卵管切除和小剂量甲氨蝶呤30 mg肌内注射，主要观察异位妊娠患者的成功率和术后生育率。所有患者均会在治疗前签署同意书，做好简单的问卷并得到规范的回访。在所有人选的78例患者中，有21例进行了甲氨蝶呤的注射治疗，37例进行了输卵管切开术，20例患者因为输卵管完全堵塞而破坏或者大出血进行了输卵管切除术。

结果

21例小剂量甲氨蝶呤的治疗组中，患者的初始HCG定量平均2000 IU/L，其中有18例没有进行进一步干预，HCG水平逐渐下降；2～3周后逐步转阴，成功率85.71%，另外3例患者选择了手术治疗，即为保守治疗失败。37例输卵管切开组中，32例经手术治疗后获得成功，5例患者分别进行了2次干预，4例因HCG值较高行了甲氨蝶呤治疗，l例行输卵管切除术，成功率86.49%；输卵管切除的20例患者，有1例患者因HCG较高而进行了小剂量甲氨蝶呤30 mg治疗，成功率95%。

术后随访2～4年，78例患者中失访5例，得到完整随访的分组中，其中甲氨蝶呤组20例，输卵管切开组34例，输卵管切除组19例。术前调查发现有想要生孩子愿望的分组中，甲氨蝶呤组有16例，输卵管切开组有29例，输卵管切除组11例。得到完整随访的患者中，术后发生宫内妊娠的甲氨蝶呤组11例（68.75%），输卵管切开组19例（65.52%），输卵管切除组4例f36.36%）。

讨论

异位妊娠在正常怀孕的妇女中的发病率1.5%～2.O%，而大部分异位妊娠则发生在输卵管（96%～98%），宫颈发生率0.2%～0.5%，卵巢0.2%～2.0%，腹部<1%。一旦怀疑有异位妊娠的可能，超声检查和HCG可以早期诊断，当前的死亡率较低（0.05%左右）。本文重点观察的78例患者就是输卵管妊娠，由于胚胎组织不断的生长，一般孕6～9周时，输卵管的压力会逐渐增加，可表现为疼痛、出血和休克。因此，在怀疑有异位妊娠的时候，应首先尿检定性HCG，检查是否已经怀孕；阴道超声检查有无宫内妊娠，子宫及附件区有无疼痛性包块等。无症状的异位妊娠患者，有必要检查血清的定量HCG，但定量HCG易受很多其他因素的影响，有可能会出现结果较低。

没有症状的异位妊娠，附件包块<2cm.HCG<1000 IU/L，可以进行观察。但在HCG水平较低时，需要进行严格的体格检查。常规的标准手术方式是腹腔镜下行输卵管切开或者输卵管切除术，极少数患者需要进行开腹治疗，对于仍需要生小孩的年轻患者，输卵管的保留是非常必要的。另一种国际公认的保守治疗就是本文所选择的甲氨蝶呤，它是一种叶酸拮抗剂，能阻断DNA和RNA的合成和细胞分裂，从而抑制胚胎的发育，使之坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤常用的剂量为50 mg/m2，但需要在注射后第4天和第7天监测HCG值的变化，如果HCG下降<15%，则需要按照上述的剂量再次注射1次，当HCG下降>15%以后，需要继续每周监测1次，直到HCG达到预期范围之内。然而，也有研究称，小剂量甲氨蝶呤（20～40 mg）治疗异位妊娠的成功率92.5%，低剂量的甲氨蝶呤与手术治疗可以达到接近相同的成功率，而我们常见的剂量是50 mg/m2甲氨蝶呤治疗，剂量似乎相对较高。且甲氨蝶呤最常见的不良反应有恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、肝功能升高、结膜炎等。罕见的不良反应有肾毒性、间质性肺炎和脱发性皮炎。而发生率36%左右，所以使用小剂量甲氨蝶呤有可能会减少其不良反应。本文中选择甲氨蝶呤30 mg也同样基于上述理论基础，旨在减少药物剂量的同时，达到同样的治疗效果。

由于我们观察的病例数较少，回访的时间有限，以上结论只能作为临床参考，还需要有大量的循证医学证据来证实。