三甲教学医院医联体建设的思考

张桥

[关键词]三甲教学医院；医联体建设；对策

2015年9月，国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）中要求，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。2017年4月，国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发[2017]32号）中指出，开展医联体建设，有利于促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。并提出了在城市主要组建医疗集团、在县域主要组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、在边远贫困地区发展远程医疗协作网四种医联体组织模式。

一、四种医联体组织模式代表

2017年4月14日，国新办举行加强医疗联合体建设发展《指导意见》吹风会，国务院医改办相关领导指出了四种医联体组织模式做得较好的优秀代表。

（一）以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式。由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头。联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。通过医疗集团建设，医联体内医疗机构的医疗服务能力提升，整体竞争实力增强：医疗质量改善，群众满意度明显提升：医院运营成本降低，医务人员收入提高；医疗资源利用率提高，服务辐射能力增强。

（二）以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。通过县域医疗共同体建设，县域医疗费用得到进一步控制，县域服务能力得提升；县乡两级医疗卫生机构协同性增强；基层医疗服务利用有所增加。

（三）以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟。由医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥医学中心、临床医学研究中心及其协同网络的作用。以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升疾病救治能力。通过专科联盟建设，北儿集团在科研平台上联合开展了20余项多中心科研课题，成员单位的科研潜力不断得到挖掘，科研水平也不断提升：在集团的推动下，各成员单位的医疗水平已经有了较快的发展，达到了教学相长的目的。

（四）以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动。提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。通过远程医疗，中心各项业务量快速增长，自2010年以来，年平均会诊量超过5000例次：中心积极组织开展临床、护理、药学、医技和医院管理等各专业领域培训讲座，2016年开展各类远程培训讲座100余期次，累计培训万余人次。利用远程医学系统网络和远程医疗业务。有效整合資源，增加了医疗服务在时间和空间上的覆盖面，拓宽了医疗服务范围，使边远地区的百姓也能够共享发达地区的医疗资源，促进了优质医疗资源的纵向流动，提高优质医疗服务可及性。

二、三甲教学医院所面临的问题

而作为城市三甲医院，特别是教学医院，可发展医联体的组织模式主要有医疗集团、专科联盟和远程医疗协作网三种，不管建设何种模式的医联体，都面临因分级诊疗所带来的如下几个问题。

（一）患者量减少。分级诊疗政策实施后，三甲医院将回归诊治疑难急危重症的定位，常见病和多发病将在基层医院解决，三甲教学医院的住院患者主要为下级医院上转的疑难急危重症患者。

（二）帮扶任务增加。分级诊疗试点工作考核评价标准中明确：全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶关系，促进优质医疗资源有序有效下沉。三甲教学医院将派出更多医务人员去基层医疗机构进行技术帮扶，提高基层医疗机构技术水平。

（三）医院负担加重。分级诊疗后三级医院的患者量减少，但医务人员数量并未缩减，医院职工的工资负担加重。

三、三甲教学医院医联体建设的对策

三甲教学医院在医联体建设过程中，要与医联体内其他医院协调做好如下几方面工作。

（一）保证双向转诊渠道畅通有序。下级医院及时上转疑难急危重症、需三级或四级手术、诊断不明确患者。以保证我校附属医院疑难急危重症患者量。三甲教学医院要畅通转诊绿色通道，并及时下转急危重症治疗后病情稳定需恢复治疗的、术后恢复期需康复治疗的、诊断明确无须特殊治疗的患者，以缩短三甲教学医院平均住院日，提高床位周转率。同时，医保部门也应给予相应的政策支持，如取消转诊患者住院医保起付线等政策。

（二）建立合理的利益分配机制。三甲教学医院要与医联体内下级医院建立合理的利益分配机制，在加强基层医疗机构帮扶的基础上，被帮扶医疗机构需解决三甲教学医院帮扶医务人员不低于原来水平的待遇问题。

（三）联合培养医学人才。分级诊疗实施后，三甲教学医院的常见病和多发病患者将大幅减少，从而不利于医学生和规培人员的培养。因此三甲教学医院要与医联体内其他医院联合培养医学人才，由基层医疗机构协助三甲教学医院承担医学人才培养中常见病和多发病的临床实践工作。

（四）提高医院整体水平。分级诊疗实施后，三甲教学医院医务人员医疗工作量将减少，医院要采取多种措施鼓励医务人员投入到医、教、研的科学研究中，以提高三甲教学医院的医疗、教学和科研技术水平。