桥脑中央髓鞘溶解症及其预防和治疗

付朝江　朱建潜　肖茗耀

【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）06-03--01

渗透性脱髓鞘综合征

脑桥中央髓鞘溶解症（，CPM）是临床罕见的代谢性脱髓鞘疾病。它是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病，Adams在1950年的首例，一年轻慢性酒精中毒者酒精戒除成为四肢瘫痪与假性延髓性麻痹，并很快死亡。病理学上表现为髓鞘脱失不伴炎症反应。该疾病最显著特点表现在病理解剖的改变。在脑干水平切面可见脑桥基底部中央灰色，呈细颗粒状的病灶。病灶大小不等，但在病灶与脑桥间有正常髓鞘存在。病灶从背部可至内侧丘系，非常严重时可延至其他被盖部结构。极少见病灶可扩展至中脑，但从未牵涉到延髓。1962年人们发现脱髓鞘病变尚可累计脑桥外其他部位，如下丘脑、丘脑、内囊、纹状体、皮质下白质，发现对称分布的脱髓鞘区，称之为脑桥外髓鞘溶解（ EPM），ODS 分为CPM和EPM。

通过实验证实了ODS的主要原因是慢性低钠综合征，脑细胞适应了低渗压状态，快速补钠之后，渗透压迅速升高，引起脑组织脱水和血-脑脊液屏障破坏，有害物质透过血-脑脊液屏障可导致髓鞘脱失，继发脱髓鞘改变及临床表现。表现为脑桥中央髓鞘溶解症，脑桥外髓鞘溶解症，或同时伴有两者。也会伴骨皮质硬化或脊髓损伤。Kim J，SM，newellkl，报道发生率为0.1-0.5%。随着对该病认识的提高和有效的防治措施，死亡率降低了。既往研究生动物模型[ 1 ]证实；慢性低钠血症速度大于 8 - 1 0 mmo1。导致血浆渗透压增加明显，破坏上述调节机制，导致脱髓鞘发生。人类也存在这种现象。低钠血症诊断标准为血清钠<136 mmol/L，当血清钠<120 mmol/L的时候容易发生。病变典型的组织学表现是髓鞘的病变，这涉及到所有传导光束的对称性，纽厄尔（2）等认为病变可以是急性病变、活动性病变和非活动性病变。急性病变不明显。活动病变有巨噬细胞和胶质细胞。非活动性病变主要有胶质细胞，无巨噬细胞。

2011-2015年云南省肿瘤医院重症医学科收治了三个CPM病例，下面将三个病例情况详述如下：

临床病例1：女，52岁，1月前结肠消化道出血、出血性休克历史，治疗在医院出院后在医院接受手术，近一個星期的右下腹痛，不良的饮食习惯，没有入院后第二天当水行CT检查时喝水1000毫升，19时检查结束头晕弱回到病房检查：血压80/60mmHg。血钠115MMOL/ L，补钠和钾10分钟后，发作后经过短暂的昏迷和给氧改善，没有明显的异常在22日再次昏迷，血钠钾130MMOL/ L，同时给予对症支持治疗。7天恢复嗜睡，15天清醒，但语言障碍，四肢无力。对颅骨CT的复查显示，脑桥上有一个不均匀的低密度影。CT值为18-20Hu。双侧脑室前侧和后角的对称半帽和低密度影，在中央脑桥、双侧小脑半球、丘脑、周室区和半卵形圈，有零散的长T信号。治疗后，没有明显的变化，家庭成员被要求自动出院。低钠血症过快、过度地纠是可能引起的原因。

临床病例2：男，72 岁，因直肠癌术后复发一月，恶心呕吐一周，入我院大肠癌中心治疗。近2月来饮食差，近一周来恶心呕吐每天数次，四肢乏力，神志淡漠，查血钠 115mmol/L，予补充盐水纠正低钠，次日晨神志模糊，复查血钠上升至 123mmol/L，头颅 CT未见异常，次日下午但病情无好转，神志不清，转入ICU，血钠128mmol/L， 昏迷。MRI 示：颞叶下部及脑桥脱髓鞘改变。后合并肺部感染死亡，可能为低钠血症与过度地纠引起。

临床病例3：女，64岁，因面部恶性黑色素瘤术后复发一月，恶心呕吐一周，进入内科治疗。近在一月，不良的饮食习惯，素食主义者，一天几次近一周，四肢无力，他的冷漠的恶心和呕吐，检查血钠103 mmol/L的趋势，补充生理盐水，高渗盐水纠正低钠，次日神志不清，四肢抽搐，下午18点到ICU，血清钠为128/L，后昏迷植物生存状态。MRI表现：双侧基底节、丘脑、和脑桥脱髓鞘病变。这家人在放弃治疗后死亡。与低钠血症过快纠正密切相关。

CPM临床表现：1.本病儿童少见。本病或为慢性酒精中毒晚期，或常伴严重威胁生命的疾病。慢性酒精中毒症的后期伴有Wernicke脑病和多发性周围性神经炎。其他疾病还有：败血症，系统性红斑狼疮，精神性烦渴，肝功能衰竭；淋巴瘤及癌症；恶病质；严重感染；电解质紊乱等。2.仅有少数患者，能在生前被诊断脑桥中央髓鞘溶解症。轻者无症状，重者昏迷，CPM主要表现为原发病基础上突发突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍等，偶有缄默、闭锁综合征，EPM表现为运动障碍、帕金森综合症及肌张力障碍等。3.脑干听觉诱发电位（BAEP）检查有助于确定脑桥病变，磁共振检查可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布T1低信号、T2高信号，无增强效应。桥脑中央髓鞘，临床少见，表现多样，表现不典型，进展迅速，死亡率高，仅就临床表现难以确诊，过去只能通过尸检证实，随着CT、MRI等相关报道的广泛应用。QSD常常伴有精神症状，如认知和情感障碍，行为异常，兴奋妄想，幻觉，常提示有额叶受损。

探讨

本组中3例患者出现病情变化后的低钠血症，提示我们应重视速度和浓度的钠在纠正低钠血症的过程。其预防是积极治疗原发疾病的同时，避免电解质紊乱，尤其是低钠血症，在纠正低钠血症时血钠24小时升高一般不超过10mmol/L。主张用生理盐水慢速纠正，限制液体加强观察，治疗以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值作为依据，可以应用丙种免疫球蛋白、皮质醇激素，早期适量脱水，并辅以综合支持治疗，头颅MRI是鉴别诊断脱髓鞘性脱髓鞘综合征的最佳影像学检查方法。但MR诊断应与脑干胶质瘤、脑干梗死和病毒性脑炎相鉴别。有研究认为CPM为自限性疾病，患者若无严重并发症并能及时有效处理，就有生存的希望，临床医生对CPM不能轻易放弃治疗。

参考文献

Kim J，Song T，Park等人患者血液透析患者小脑基底部髓鞘溶解[J]。神经科学，2012，253：66·68

Silver SM，Schroeder BM，Sterns RH et al Mhoinositol administration改善大鼠生存和减少慢性低钠血症后的髓鞘溶解[J]。神经病理学杂志，2012，65：37-44