PICC置管送入困难原因分析与对策

袁会平　李茂恒　翟思敏　李文娟

【摘 要】目的：探讨外周置入中心静脉导管（PICC）送入導管困难原因及对策。方法：我科自2015年2月～2017年5月共行经外周中心静脉置管术患者80例，对出现导管送入困难并发症的原因进行分析。结果：发生导管送入困难 10 例，其中到达上腔静脉 4 例，异位 5 例，失败1例。结论：血管选择不当、体位的影响、情绪紧张、评估欠充分是导管送入困难的原因，护理对策重点在于充分评估血管条件及选择合适的血管。现对其原因进行分析，具体报告如下。

【关键词】PICC置管；送入困难；对策

【中图分类号】R575.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）04--01

目前，化疗仍然是癌症治疗的重要手段之一。化疗在延长患者生存期、改善病人的生活质量等方面发挥着重要作用。但是化疗药物对血管的损伤破坏，化疗周期长，加之化疗药物外渗，局部组织变性坏死时有发生，静脉炎发生率高达60%～78%，这些都是影响肿瘤化疗的一个重要问题。为此外周中心静脉置入插管（PICC），应运而生。与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，外周中心静脉导管因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而在临床上得到了广泛的应用。但是，并不是每次置管都能成功，本文就PICC送入困难及对策讨论分析。并提出相应的护理对策，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 恶性肿瘤患者行PICC置管80例。其中男60例，女20例，年龄42-83岁，平均52岁。导管置入位置右侧肢体置入50例，左侧肢体置入30例，经贵要静脉置入70例，经头经脉置入10例，导管异位5例，失败1例。

1.2 方法 选用美国巴德三向瓣膜式单腔导管，型号为4Fr，全长60cm，按常规方法置管，对PICC置管过程中出现的导管送入困难并发症进行观察和记录。导管送入困难标准：导管送入时阻力大，并有回退现象。

2 结果

本组患者置管过程中出现导管送入困难10例，其中1例穿刺成功后经多次送入导管均未达到所需长度，予拔管重新找静脉穿刺处理；其余病例经多次送管后均能到达所测量长度，予X线照射显示导管到达上腔静脉4例，导管异位5例，其中导管异位至颈内静脉4例，异位至腋下静脉1例。

3 原因分析

3. 1 血管选择因素 头静脉走行先粗后细，且进入无名静脉时角度较小，高低起伏，导管易反折，增加置管难度；头静脉静脉瓣分布多，导管尖端接触静脉瓣也可导致送导管困难。本组10例为选择头静脉置管，发生送导管困难并发症均为头静脉，并且异位发生率高，有4例。

3. 2 体位影响 正常情况下患者应取平卧位，穿刺侧上肢外展 90°穿刺置管。由于经验不足、操作欠熟练，穿刺时肢体无外展，穿刺后有2例发生导管送入困难，后经调整患者肢体位置，外展穿刺侧肢体约90°后送管，能顺利到达预测位置。

3. 3 情绪紧张 患者紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛，导致送导管不顺畅或送导管困难。本组女性患者的平均年龄在34岁左右，文化程度在初中以上占30%，年龄差异，文化差异明显，女性患者更容易在导管置入中出现紧张，口干，肌肉收缩，穿刺时害怕的情绪因素引起血管收缩，或痉挛，从而引起导管送入困难或导管无法送入。

3. 4 血管畸形、瘢痕或狭窄 先天性血管畸形、以往血栓形成病史、曾经穿刺置管至血管损伤及瘢痕形成、肿瘤压迫该处血管等均可影响导管正常置入。本组 1 例患者肺癌左侧颈部转移，穿刺后送导管至35cm处时阻力大，无法通过，予X线照射示导管末端于锁骨头方向上行 1. 3 cm后反折1cm，无法送管，系肿瘤压迫所致，给予更换对侧肢体后，置管成功。

4 对策

4. 1 置管前的评估

4. 1. 1 评估相关信息 插管侧上肢有无外伤及手术史；胸膜内是否有肿瘤或肿块；已有的血管内有无留置器材；避免已有静脉炎的血管；避免插管侧有接受放疗、局部有外伤史的静脉插管，因浅静脉接受过化疗会出现硬化、弹性消失。

4. 1. 2 选择合适的血管 血管选择是PICC置管成功的关键，尽量选择粗而直的血管，注意血管的弹性和显露性，首选是选择肘部的贵要静脉，因贵要静脉管径粗且在置管体位下为导管头部到位最直、最短的途径[1]，其次为肘正中静脉和头静脉。严格选择适宜置管的血管，不要给患者带来肉体上的痛苦和经济上的损失。

4. 2 置管中的处理

穿刺成功后送管时动作要轻柔、匀速缓慢，不可过快及过猛，遇送入导管困难时不要强行用力送管，可以：①暂停片刻，略用力持管，以让导管随血流缓慢进入，再进行下一次送入动作；②撤出导管少许，重新调整穿刺鞘位置，轻轻旋转导管送入；③让患者穿刺一侧的手握温度较高的物体，如热水袋，或将热水袋放于穿刺侧上臂下，使肢体放松、血管充盈，也可嘱咐患者握拳、松拳；④调整体位及穿刺肢体角度后再次送管；⑤导管末端连接注射器边冲生理盐水边推进，起到引导作用，推进时动作必须轻柔；⑥耐心与患者沟通，分散其对穿刺引致疼痛的注意力，并帮助患者保持舒适的体位；⑦ 导丝撤出4-5厘米，让导管头端自然飘入上腔静脉；⑧有条件的可以借助血管扩张器、超声、放射显影等方法进行送管。9经上述处理仍无法送导管，可重新选择静脉穿刺。

4. 3 置管后的处理

插管过程中如遇到送导管困难，或置管后送导管有阻力，经处理后能将导管送到所需长度情况时，最好不要撤出导丝，待X线照片后显示位置正确再撤导丝或有异常情况时方便进行调整。有条件者可在 B 超引导下处理[2]。

5 小结

PICC置管术为肿瘤患者提供了一种减轻穿刺痛苦的治疗途径，对保证患者配合治疗，完成化疗计划起到积极作用。我科开展此项技术以来，不断学习和总结经验，通过对80例恶性肿瘤患者 PICC置管送入困难并发症的分析，认为选择合适的血管是减少此并发症的关键。同时也体会到提高操作者的技术、经验也是减少并发症发生的因素之一。

参考文献

东文霞，乔爱珍，李新华，等.PIVCC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）∶31-33.

胡梦娟，周双俊.人体解剖学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联和出版社，1995∶8.

姜珍，徐旭娟，谢玉娟.B超引导下处理PICC导管回折腋静脉1例[J].护理学杂志，2005，20（7）∶68.