CBL教学法搭建中医内科学“从课堂到临床”的桥梁

张丽颖　徐愿

摘要：中醫内科学是构建中医教学从基础转向临床的骨干课程，案例教学法（Case-based learning，CBL）能搭建中医内科学“从课堂到临床”的桥梁，有利于中医内科教学水平的提高，CBL教学要做好典型教案库建设，从学生预习、传统授课、案例分析、案例讨论、教师总结等方面做好组织实施。CBL是中医内科学的优选方法，然因为耗时，并不适宜全面推广，且需要与网络教学、课堂教学等合理搭配使用。关键词：中医内科学；CBL；案例教学法；教育中图分类号：G642.4

文献标志码：A

文章编号：1674-9324（2018）20-0162-03 中医内科学是中医理论应用于临床实践的主导课程，是衔接基础与临床的学科，是中医临床医师从课堂走向临床的骨干课程。该课程学习难度较大。传统中医内科教学以课堂教学为中心，在学生形成批判性学习的思维方式方面略显不足[1]。近年广泛使用的案例教学法（Case-based learning，CBL），有助于让学生爱学、愿学、并且能学以致用，提高中医内科学教学水平，促进学生学习积极性和主动性，增强学习效果[2]。CBL教学法的运用中还有很多要注意的问题，以利于搭建中医内科学“从课堂到临床”的桥梁。一、中医内科教学的难点分析中医内科学是构建中医教学从基础到临床的桥梁，其教学难度较大，其原因是多方面的：（1）该课程是由近现代医家系统整理总结归纳古代医著所得，教材系统归纳，高度凝练，内容系统而全面，但有时候也存在内容脱离相关著作的前后文关系，增加学生理解的难度，如《素问·痹证》中从外邪性质、五体五脏相合的关系、营卫失调的机制、痹证临床表现、针灸治疗、痹证转归、饮食调摄等方面系统论述，但是在中医内科学中并不能全文采用，容易给学生造成理解上的困难；（2）与基础课多有重复，在病因病机、辨证分析、处方用药等方面与中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等有重复之处，而中医辨治的疗效在可视化、客观化、可重复性方面的教学尚有不足，造成部分学生学习兴趣降低；（3）教学方法有待进一步提升，以往一些人采用“灌输式”、“填鸭式”教学方法，教学质量的评价甚至以考试为唯一考核标准，学生学习主动性有待进一步提高。一些学生基础理论学习很好，但是面对临床实际问题不善于运用已学知识进行解决，有学生学习时自信心不足，甚至怀疑中医的理论和疗效，缺乏理论自信。二、案例教学法（CBL）在中医内科学教学中的价值CBL教学法的形成始于1921年美国哈佛大学，其特点是教师精选案例材料，学生据此进入某种特定的事件、情境中，根据案例内容提出具体的问题，由学生积极参与分析、讨论案例，探讨问题答案，再由教师对案例进行讲解，这种教学方法更容易激发学生学习的兴趣，调动学生的求知欲，使得学生可从鲜明生动的具体案例中学习相关知识[3]。传统教学中教师是知识传授者，而在案例教学中教师是教学任务的设计师、指导者，对案例中的问题不直接给出答案，而是引导学生学习，激励学生积极讨论进而获取答案，有利于促进学生形成自我引导、临床推理以及临床决策的能力[4，5]。在中医教学中也得到了相同的结果，Mata分析纳入22项中医CBL教学的研究，结果显示CBL较传统课堂教学能使学生自信心更强、取得更好的成绩[6]。三、运用CBL教学搭建中医内科学“教室到临床”的桥梁CBL教学有其优势，中医内科学的教学实践中既不能弃之不用，也不能盲从，要因材施教，在具体运用要注意以下几个方面的问题。（一）CBL典型教案库的建设建立典型案例库是CBL教学的重点，首批10种中医主干课程案例式教材的编写已经完成，其中包括中医内科学，然仍显不足，大学或科研机构可成立相关课题组，一方面整合目前已有资源，另一方面进一步完善中医内科学典型案例库，供教学使用。选择典型案例库可从古代名医名著中选择，如明江瓘《名医类案》、鲁兆麟、严季澜等整理的《二续名医类案》，岳美中教授在《当读的中医书》中说：“医案、医话也应当有所泛览，汲取别人经验，才能丰富自己的知识，医案以《王孟英医案》为好，医话以《冷庐医话》、《芷园医话》为佳”；案例也可从现代医案中选择，现代医案易于理解与掌握，以痹证章节为例，可从《从病例谈辨证论治》、《名医会诊风湿病》、《全国名医验案类编》、《古今名医临证金鉴·痹证卷》、《国医大师朱良春全集·临证治验卷》等书中选择。（二）精心组织CBL教学实施首先，确定教学内容和提纲。依据CBL教学法准备教学教案，要确定重点掌握内容、了解内容、主要知识点、重点及难点等。所选案例必须具有真实性和典型性，能够代表某一类现象，必须具有完整性，避免“盲人摸象”以偏概全，还应客观生动和多样化。其次，确定教学实施步骤并实施。学生预习：提前1周将学生以小组为单位分组，一般小组不超过15人，告知学生所学章节、CBL学习所用的案例资料、需要查阅的文献，学生提前准备案例的分析及解决方案；传统授课：依据教学大纲及教案对内容串讲，重点讲解主要知识点、重点难点；案例分析：学生以小组为单位对之前布置的案例进行分析，提出辨治思路及诊治方案；案例讨论：各组之间比较各自方案的异同，鼓励学生之间进行辩论并阐明理由，各组分别对案例中病例的病因病机、诊断要点、鉴别诊断以及选方用药进行总结阐述；教师总结：先阐释案例中原作者的解决方案，针对学生中有代表性的问题进行讨论，并提出自己的观点及解决方案，不一定要给予标准答案，关键是要引导学生如何发现问题、解决问题，最终达到自己解决问题的目的。（三）因材施教，辨证选用CBL教学首先，CBL是中医内科学的优选教学法。虽然一些研究显示CBL并不优于普通课堂教学，但CBL在中医内科学的研究结果均提示优于课堂教学。中医运用CBL的Meta分析纳入22项研究比较CBL与课堂教学的差异，3项有关中医内科学研究均明显优于普通教学，而两项研究无差别的研究是中医外科学和方剂学课程[6]；一项纳入23项西医CBL的Meta分析中，一些课程中CBL和普通教学无差别，包括神经肿瘤、口腔学、临床免疫学、病理学、放射学等课程[7]；在另一项调查研究中，一年级学生在学习基础课程中认为课堂教学优于CBL，而到二年级临床课程中CBL更优[8]。总体而言，在CBL在中医内科学这类临床课程中能获得更好的教学效果。其次，CBL教学比较耗时，并不适宜全面推广。目前中医院校学生学习压力都比较大，中医临床课程中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学等课程往往在一学期内完成，CBL教学法需要学生在课前进行大量的预习、文献查阅、案例分析等工作，在有限的课堂学习时间里展开讨论，学生难以实现教学目标。上文中医CBL的Meta分析中并未详细说明课程时间，而在上文西医的Meta中，CBL教学干预时间最短者1小时，最长为1学期，绝大部分是2—20小时之间，而且有6项研究提示学生苦恼于学习压力大、没有足够时间完成，因此可以看出CBL教学相对耗时，不适宜于全面开展，只适宜于某些重点、难点问题开展小范围、针对性的教学。此外，CBL教学中要利用好网络资源，要与课堂授课有机结合。CBL教学的课堂时间中部分时间需要用来学习讨论，压缩了课堂授课时间，因此，课堂授课部分的内容，老师应该借助网络提前发送给学生，使学生能提前预习，进而节省课堂时间；此外，CBL并不是全部，中医内科学教学传统课堂教学仍然是必不可少的内容，需要将两者有机结合，如CBL占少数时间，传统课堂占大部分时间的时间安排。四、总结与讨论CBL教学法具有实战性，能提高学生对中医医学基础知识的应用能力，有助于师生双向交流与教学相长，适合于中医内科学课程的特点，有利于学生从课堂过渡到临床，应当在今后的教学中重点推广运用。当然，在CBL教学法的实施过程中也存在诸多问题，如案例尚不充分，学生的资料获取、小组分析、案例分析、教师总结评价等方面还有欠缺，教师在实施过程中的控场能力、引导能力、归纳总结和提炼升华能力都有待进一步磨炼与升华；并且，CBL教学相对耗时，对学生课余时间占用过高，目前并不能全面开展，实施中还要合理利用网络，并与课堂授课有机结合起来，辨证使用CBL教学。相信，经过不断努力，CBL教学法定能极大促进中医内科学教学的进步。参考文献：[1]Zahid M A，Varghese R，Mohammed A M，et al.Comparison of the problem based learning-driven with the traditional didactic-lecture-based curricula[J].Int J Med Educ，2016，（7）：181-187.[2]方霞，付春梅.中医案例教学法研究述略[J].中医教育，2016，35（6）：78-80，83.[3]Gu P，Guo J.Digital case-based learning system in school[J].PLoS One，2017，12（11）.[4]Zhang S Y，Zheng J W，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology[J].J Dent Educ，2012，76（10）：1389-1392.[5]Raurell-Torreda M，Olivet-Pujol J，Romero-Collado A，et al.Case-based learning and simulation：useful tools to enhance nurses' education？ Nonrandomized controlled trial[J].J Nurs Scholarsh，2015，47（1）：34-42.[6]Chen J，Li Y，Tang Y，et al.Case-based learning in education of Traditional Chinese Medicine：a systematic review[J].J Tradit Chin Med，2013，33（5）：692-697.[7]Thistlethwaite J E，Davies D，Ekeocha S，et al.The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review：BEME Guide No.23[J].Med Teach，2012，34（6）：e421-e444.[8]Zinski A，Blackwell K，Belue F M，et al.Is lecture dead？ A preliminary study of medical students' evaluation of teaching methods in the preclinical curriculum[J].Int J Med Educ，2017，（8）：326-333.