腹腔镜下TEP治疗CAPD并发的腹股沟疝患者疗效分析

辜树勇 彭启全

腹膜透析常用于治疗慢性肾衰竭患者，一般采用连续性非卧床腹膜透析(CAPD)[1]。腹股沟疝是腹膜透析的常见并发症，手术是唯一能彻底治愈腹股沟疝的途径[2]。腹膜透析患者身体虚弱，恢复缓慢，疝修补术后尚需继续接受腹膜透析，故何种术式可使该类患者更早地、安全地恢复腹膜透析值得探讨。近年来，已有不少腹腔镜治疗腹股沟疝的相关报道，但涉及腹膜透析患者的研究较少，为此，笔者比较了腹腔镜下完全腹膜外疝修补术(TEP)与传统无张力疝修补术(TFH)治疗CAPD并发的腹股沟疝患者的疗效，现将结果报告如下。

对象与方法

一、研究对象

将2014年1月至2017年8月在潮安区人民医院拟行腹腔镜下TEP的CAPD并发腹股沟疝的10例患者设为腹腔镜组，另将同期接受传统无张力疝修补术(TFH)的CAPD并发的腹股沟疝患者设为传统组。18例患者均经肾内科医师明确诊断为慢性肾衰竭(尿毒症期)，均长期接受CAPD治疗。2组患者的一般资料具可比性(P均>0.05)，见表1。2组患者的腹膜透析频率均为3～4次/日，透析灌注液体量均为2 000 ml/次。2组患者对术式的选择均知情同意，均签署知情同意书。

表1 腹腔镜组与传统组一般资料比较

注：aFisher确切概率法

二、手术方法

根据患者一般情况及凝血功能结果采用气管插管麻醉或硬膜外麻醉。腹腔镜组在脐下缘作15 mm纵行切口，分离至腹直肌后鞘前方，置入10 mm穿刺套管并放置观察镜充入二氧化碳，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在脐与耻骨联合中轴线置入2个5 mm穿刺套管作为主操作孔及副操作孔，在腹膜前将Retzius间隙及Bogros间隙逐步分离。暴露耻骨联合、髂耻束、耻骨结节、疝囊及输精管(男性患者)等重要标志。分离、回纳或切断疝囊，若为直疝，将疝外被盖剥离，悬吊疝外被盖于耻骨联合上并用钉枪固定。然后从Trocar孔置入3D补片，并放置于合适位置，观察补片是否覆盖斜疝/直疝/股疝区域。最后解除气腹，结束手术。传统组则按传统TFH的操作步骤进行，此处不赘述[3]。

三、观察项目

比较2组的手术时间、术后住院时间、术后并发症、恢复CAPD时间、术后复发情况。当患者发生疝复发等并发症时则停止随访。

四、统计学处理

结 果

一、腹腔镜组与传统组手术时间、住院时间比较

2组均按计划完成手术治疗，手术流程图例见图1。2组的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，腹腔镜组的术后住院时间短于传统组(P<0.05)，见表2。

二、腹腔镜组与传统组透析情况比较

腹腔镜组术后24 h内常规进行临时代替性血液透析，2次/周，于术后4周开始有计划地恢复CAPD。传统组术后24 h内常规进行临时代替性血液透析， 2次/周，于术后6周开始有计划地恢复CAPD。腹腔镜组恢复CAPD时间短于传统组(P<0.05)，见表2。2组患者恢复CAPD时，均未发生透析液外漏等情况。

三、腹腔镜组与传统组并发症及随访情况比较

腹腔镜组10例患者术后均无出现伤口感染，男性患者均无阴囊积液等并发症；传统组1例患者术后发生切口脂肪液化，予积极换药处理后痊愈，其余7例患者未发生术后并发症。术后随访12(6～18)个月，腹腔镜组无复发病例，传统组1例患者于术后3个月发生疝复发，为男性斜疝患者。继续获得随访的17例患者情况均稳定。

表2 腹腔镜组与传统组术后观察项目的比较

注：aFisher确切概率法

图1 腹腔镜下TEP治疗CAPD并发的腹股沟疝手术流程图例

讨 论

腹股沟疝是一种常见疾病，也是 CAPD常见并发症之一,据报道接受CAPD的患者中腹股沟疝的发生率为 9%～32%[4-5]。CAPD患者并发腹股沟疝的主要原因与透析液注入腹腔导致腹内压持续升高有关，也可能与肾衰竭患者可能存在的负氮平衡等因素有关。腹股沟疝一旦形成，几乎不可逆转，疝内容物反复进入疝囊会给患者带来明显的不适感，还可能发生腹股沟疝嵌顿导致肠梗阻甚至肠坏死等严重并发症。另外，透析液有可能通过疝囊颈进入疝囊甚至渗入软组织中，影响腹膜透析效果。因此，腹膜透析患者一旦并发腹股沟疝，则可考虑施行疝修补术治疗。腹腔镜下TEP治疗腹股沟疝，具有疼痛轻、切口小、术后康复快等优点，并有助于发现及处理对侧隐匿性疝，对于并发腹股沟疝的CAPD患者来说，是可供选择的治疗方法之一[6]。

终末期肾病患者常合并慢性营养不良、肌肉萎缩等情况，部分患者同时患有诸如糖尿病等慢性基础疾病，以上因素均会增加该类患者腹股沟疝修补术后并发症的发生率。在本研究中，腹腔镜组术后住院时间较传统组短，且无发生并发症，因此笔者认为，腹腔镜下TEP治疗CAPD并发的腹股沟疝患者具有一定的优势。

CAPD并发腹股沟疝患者在疝修补术后恢复CAPD时，再次持续的高腹内压可能会增加疝复发几率[7]。因此，围手术期血液透析及CAPD的转换计划是否合理尤其重要。笔者认为，采用腹腔镜下TEP治疗CAPD并发腹股沟疝，由于腹股沟区无手术切口，术后可以更早恢复CAPD，保证了慢性肾衰竭患者的持续治疗，使其平稳度过围手术期而不增加疝复发率，是一种切实可行的方案。

肾移植是治疗慢性肾衰竭患者的有效手段之一，有少数患者甚至需接受二次肾移植手术[8-9]。对于潜在的肾移植受体，腹壁间存在的人工补片及腹股沟区的手术瘢痕均会造成该侧难以实施肾移植；反之，如果行肾移植手术，移植肾可覆盖封闭同侧的腹壁缺损，起到间接治疗腹股沟疝的作用[10]。因此，对于有意愿接受肾移植的并发腹股沟疝的慢性肾衰竭腹膜透析患者，笔者则不推荐行腹股沟疝修补术。

综上所述，腹腔镜下TEP治疗CAPD并发的腹股沟疝患者术后康复较快、并发症少、复发率低，与传统TFH比较，能更早恢复CAPD时间。本研究纳入的例数不多，在今后的工作中，笔者将进一步行更大样本的研究以作更深入的探讨。