早期拔除尿管与清洁间歇性导尿术相结合在腹腔镜下广泛性子宫切除术后的应用

邹冰玉，刘思伟，雷华江，吴 钊

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，腹腔镜下PiverⅢ型[1]子宫广泛切除术及盆腔淋巴结切除术是IB1或IIA1期宫颈癌的常规手术治疗方法。据文献报道宫颈癌术后尿潴留的发生率高达30%～85%[2]。对于宫颈癌术后尿潴留的患者，长期以来我们采用的是持续留置尿管法，而长期留置尿管，患者泌尿系感染的发生率升高，感染又加重尿潴留，两者易造成恶性循环，造成严重膀胱功能障碍[3]。近年来国内外陆续有报道[4～6]将清洁间歇性导尿术(clean intermittent catheterization，CIC)用于宫颈癌术后尿潴留的患者。CIC是1971年Lapides等提出的概念，是指在清洁条件下可以由非医务人员 (患者或家属)定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液，从而无需留置尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。我院自2017年初开始将腹腔镜广泛子宫切除术后早期拔除尿管与间歇性清洁导尿术相结合，与之前长期留置尿管相比较，取得了满意的效果，现将我院的治疗经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2017年8月因宫颈癌IB1或IIA1在四川省人民医院妇产科行腹腔镜下Ⅲ型子宫广泛切除术及盆腔淋巴结切除术的患者168例，排除既往有排尿功能障碍病史者，保留神经的子宫根治术，术后出现膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘者。其中64例(研究组)于术后3～5日取出尿管，其余104例(对照组)为长期保留尿管者。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2方法研究组患者于术后3～5日能够正常饮食并下床活动后拔除留置导尿管。病房护士指导患者及家属清洁间歇性导尿的原理、方法、步骤，将饮水计划、导尿次数安排计划以及盆底肌肉训练方法等资料打印交给患者家属学习，并指导患者及家属做好间歇性清洁导尿日记，包括：饮食时间、排尿时间、导尿时间、摄入量、自主排尿量、导出尿量等。拔除留置导尿管后，当患者清洁导尿量均<100 ml[7，8]时，则认为膀胱排尿功能恢复正常，停止清洁间歇性导尿；否则继续清洁间歇性导尿。对照组患者于术后2周拔除尿管，拔除尿管后完全无法自主排尿，或能够排出尿液，但清洁导尿法或超声测膀胱残余尿>100 ml，则考虑尿潴留，再次留置导尿管。此后每周尝试拔出尿管，直至残余尿<100 ml。记录两组患者的病历资料信息，包括：年龄、体重指数、合并症、手术时间、尿路感染情况等。并对患者恢复正常排尿的时间及出院后的情况进行了电话随访。

1.3统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者尿潴留发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。研究组恢复正常排尿时间明显低于对照组，尿路感染发生率也明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)。见表2。

表2 两组患者排尿情况对比

3 讨论

PiverⅢ型子宫根治术后泌尿系统功能障碍是很常见的并发症，与手术时损伤盆腔自主神经丛有关[9]。近年来，解决子宫根治术后泌尿系统功能障碍方案主要有两种，一是保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(nerve sparingradical hysterectomy，NSRH)；二是术后早期拔除尿管结合CIC。但是，对于NSRH目前尚有不同观点。由于盆腔内脏神经纤维呈束状分布，很细小，肉眼较难辨别，增加了手术的困难性及手术时间，此外保留更多的宫旁组织，可能会增加肿瘤残留风险，甚至有学者提出宫颈癌具有嗜神经性[10]，因此对于采取NSRH需要审慎的态度。而CIC可以使膀胱规律地排空尿液，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，避免膀胱过度充盈导致膀胱和肾脏功能损害，被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱的首选方法，是协助膀胱排空的金标准[11]。国内外陆续有文献报道[2，5，6]CIC用于宫颈癌术后早期拔除尿管后，取得较好的效果。

我科自2017年开始将PiverⅢ型子宫根治术后早期拔除尿管与CIC相结合，在促进膀胱功能恢复方面取得了非常明显的成效。本文结果显示，早期拔除尿管结合CIC可以显著降低尿路感染的发生率，研究组明显低于对照组，且恢复自主排尿的时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)。研究组在术后4周96.88%的患者恢复自主排尿，最长的1例是37天，而对照组仅37.50%的患者在4周内恢复自主排尿，不足一半。此外，CIC使患者摆脱了长期留置导尿管对生活造成的不便，有利于患者进行其他的康复治疗训练。早期拔除尿管后，患者和家属掌握CIC的方法后即可出院，缩短了住院时间，减少了住院费用。本研究中，尿潴留的发生率高于大多数的文献报道[2]，研究组为90.61%，对照组为85.57%；此外患者应用CIC后恢复自主排尿的时间差异大，各文献报道之间差异也较大[2，5]，这些可能与主骶韧带的切除范围和个体解剖差异有关，此外是否与地域人种的差别有关有待考究。

综上，早期拔除结合CIC在腹腔镜根治性子宫切除术后是可行和有效的，有利于患者术后膀胱功能的恢复。本研究的不足之处在于它是回顾性研究，非前瞻性随机对照研究，此外，还缺乏其他排尿功能方面的数据。未来还需要更多的设计良好的随机对照研究来评估这一治疗方案。