卵巢甲状腺肿影像学误诊2例并文献复习

强坤坤，宋清芸，罗 红，宁 刚（四川大学华西第二医院，四川 成都 610041）

卵巢甲状腺肿（Struma ovarii，SO）是一种少见病，其发病率低、临床症状以及影像学特征多无特异性[1]。因此，术前很难与其他卵巢良性肿瘤相鉴别，如伴有胸腹水且CA125水平升高者极易被误诊为卵巢上皮性恶性肿瘤[2]。SO与卵巢癌的进展方向及预后截然不同，为了避免不必要的扩大手术，术前准确的定位及定性诊断尤为重要。迄今国内外文献对本病的影像学征象描述甚少，为了提高影像学检查对该病的诊断率，协助术前准确的定位及定性诊断，本文回顾性分析了我院影像学误诊的2例卵巢甲状腺肿的图像特征。

病例例1，女，51岁。因“下腹部坠胀3月余，发现盆腔包块1月余”入院。妇检：左侧附件区扪及直径约7 cm的包块，边界尚清，无压痛，活动度可。实验室检查：CA125：52.5U/L。超声示：盆腔内查见大小约7.1 cm×4.7 cm×6.4 cm的不均质稍强回声，内见不规则液性暗区，边界欠清，形态欠规则，内探及较丰富血流信号，RI：0.5。盆腹腔查见液性暗区，最深约5.6 cm。诊断为盆腔内占位（肿瘤待排）；盆腹腔积液（图1，2）。CT示：盆腔内囊实性占位，内见增粗血管影，实性成分未见明显强化，考虑左附件占位，囊性占位伴出血可能。腹水，腹膜增厚，大网膜及盆腹腔脂肪间隙模糊（图3，4）。术中所见：盆侧壁、盆底及上腹部见咖啡色物质沉着。左卵巢囊性增大约8 cm×7 cm×7 cm，内见一大小约7 cm×6 cm×6 cm的囊肿，囊壁薄，囊内见巧克力样液体。病理：卵巢甲状腺肿伴陈旧性出血。

例2，女，63岁。因“体检发现盆腔占位”入院。妇检：左附件区扪及增厚，右附件区扪及直径6 cm的包块，边界尚清。实验室检查：CA125：175.9U/L。超声示：盆腔偏右查见大小6.7 cm×4.7 cm×5.9 cm的囊实性占位，外形欠规则，部分边界欠清，囊性部分液体欠清亮，实性部分探及丰富血流信号，RI：0.48。盆腹腔内查见液性暗区，深约3.7 cm。诊断为盆腔内占位（卵巢来源肿瘤不能完全排除）；盆腹腔积液（图5，6）。CT：右附件区囊实性占位，伴斑点状钙化灶，并见右侧“卵巢血管蒂”征，考虑右附件来源卵巢肿瘤可能性大；盆腹腔积液，盆腹膜增厚，其内脂肪间隙模糊，结肠旁沟腹膜散在小结点影，考虑肿瘤种植转移可能性大（图7，8）。术中所见：双附件与盆侧壁及直肠粘连，分离粘连后见右卵巢增大约6cm×7 cm×7 cm，表面光滑，囊实性。右侧卵巢囊肿呈多房性，囊内可见大量脂肪组织，无明显毛发及骨骼组织，囊壁光滑，无乳头及突起。病理：（右卵巢）成熟性囊性畸胎瘤，内含大量甲状腺组织伴部分区域腺体增生。

图1 超声提示盆腔内见大小7.1 cm×4.7 cm×6.4 cm的不均质稍强回声，内见不规则液性暗区，边界欠清，形态欠规则。 图2 团块内探及丰富血流信号，RI：0.5。 图3 CT平扫示盆腔内见一囊实性占位，边界不清，形态不规则，与子宫外壁及周围肠道分界不清。 图4 增强CT示肿块内可见明显增粗、扭曲血管影，囊壁及分隔可见强化，可见“左侧卵巢血管蒂征”。

图5 盆腔偏右查见大小6.7 cm×4.7 cm×5.9 cm的囊实性占位，外形欠规则，部分边界欠清，囊性部分液体欠清亮。 图6 实性部分探及丰富血流信号，RI：0.48。 图7 CT平扫示右附件区一囊实性占位，形态不规则，内有分隔和散在钙化灶，大小约6.2 cm×5.1 cm×5.7 cm。图8 增强CT示肿块分隔及实性成分强化，可见“右侧卵巢血管蒂征”。

讨论 SO是一种罕见的单胚层高度特异性成熟型畸胎瘤，约占所有卵巢肿瘤的0.5%[3]。本病好发于围绝经期妇女，目前也呈年轻化趋势，患者常因体检发现盆腔包块就诊，部分患者可表现为腹痛、月经紊乱、尿频及甲亢等[4]。目前病理诊断SO必须具备以下标准之一[5]：①肿瘤主要或完全由甲状腺组织构成；②甲状腺组织在畸胎瘤中形成大体可见的肿瘤；③肿瘤中甲状腺组织虽未达50%,但有明显甲状腺功能性表现或生物学与组织学上的甲状腺型恶性组织；本文报道的上述2例病例均经病理诊断证实为SO。

目前关于SO的超声及CT征象特征报道较少，单从影像学角度很难与卵巢相应的恶性肿瘤鉴别，常常会被误诊[6]。结合本文中两例患者的超声及CT表现，并综合国内外文献报道，现将SO的超声及CT征象特征总结如下。超声表现：①二维声像图表现为附件区、子宫后方或下腹部形态不规则囊实性肿块，肿块边界清或欠清，部分内可见液性暗区及不规则条状分隔、实性部分呈斑块状等或稍高回声；②彩色多普勒超声表现为肿瘤实性区探及丰富血流信号，部分可探及类似恶性肿瘤的高速、低阻动脉频谱，而其它种类的成熟性畸胎瘤仅在肿瘤的周边有少许血流信号，中央没有血流信号显示[7]。CT表现为：①多为单侧附件发生的囊性或囊实性肿块，完全实性的肿块较少见[8]；②囊实性肿块囊性与实性成分分界较清楚，实性部分分布于囊腔内或病灶周边；③囊内液体密度较高，如合并出血则密度更高，病灶内亦可出现脂肪及钙化影；④增强扫描囊性部分无强化，部分囊壁、分隔、实性成分呈中等及以上强化；⑤肿瘤常合并成熟性畸胎瘤，若在成熟性畸胎瘤中发现显著强化的实性成分时，需高度怀疑SO。

诊断卵巢甲状腺肿常需结合实验室检查及多种影像学检查。卵巢甲状腺肿较难与以下几种疾病鉴别：①卵巢良性畸胎瘤：超声示肿块呈实性中等或稍高回声，常于肿块边缘探及少许血流信号；CT示：肿块内见脂肪密度影，囊壁常出现内壁结节表现，偶可见钙化及牙齿。②卵巢囊腺癌：超声提示肿块以实性成分为主，实性成分、囊壁或隔上探及较丰富血流信号，并可见低阻动脉型血流频谱；CT则提示肿块呈分叶状，包膜不完整，囊壁常伴有壁结节，增强后实性部分呈不均匀明显强化，常伴有远处转移征象。③卵巢转移性肿瘤：常有胃肠道肿瘤等原发肿瘤病史；超声提示附件区囊实性或实性肿块，常双侧发生；CT提示双侧大小相仿实性为主的肿块,肿块呈椭圆形或肾形，增强扫描显著强化。

本组2例术前影像学诊断与病理不符，出现误诊可能的原因：①SO的发病率极低，国内外文献报道甚少，致影像科医生对SO病变的图像观察及分析不够深入；②SO的超声及CT征象表现缺乏相应的特征性，与其他卵巢来源的肿瘤难以鉴别；③SO中含大量甲状腺组织，摄碘率较高，CT增强扫描实性成分应出现明显增强；④高度怀疑恶性者未能进一步行超声造影检查明确病变性质。⑤罗森等[9]报道在MRI上SO实性成分强化方式与甲状腺组织相似，MRI对SO的诊断及鉴别诊断有重要价值。

综上所述，SO发病率低，临床表现无明显特异性，超声及CT表现多样，但仍具有一定特征，充分掌握SO的影像学特征，结合多种影像学检查能为该疾病的诊断提供重要依据。