不同分娩方式初产妇产后早期盆底结构及功能的超声评估

翟凤丹，林 萍 ，王丽霞，邵黎阳

（1.大连医科大学附属第一医院超声科，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第二医院产科，辽宁 大连 116027）

妊娠及阴道分娩是年轻女性发生盆底肌功能下降及盆底功能障碍性疾病（PFD）的主要危险因素，尤其是第一次妊娠和分娩[1-2]。近年来，PFD的发病率呈逐年增高趋势，关于PFD的研究越来越受到人们的关注，尤其是不同分娩方式对盆底形态及功能的影响，已成为人们研究的热点与重点。目前，国内外关于不同分娩方式对盆底结构及功能的影响影像学研究报道不一，女性PFD的发病机制尚未明确，本次研究旨在通过经会阴盆底超声观察初产妇产后早期盆底器官解剖位置及肛提肌增厚率的变化，分析盆底器官活动度与肛提肌增厚率的相关性，探讨不同分娩方式对初产妇盆底结构及功能的影响，为临床及早采取干预措施提供影像学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4—9月于我院住院分娩的初产妇100例作为研究组，其中经阴道分娩者50例，选择性剖宫产者50例，所有产妇均符合以下标准：年龄23～31 岁，身高 158～168 cm，体质量 50～65 kg，产后6～10 周，新生儿体质量 2 500～4 000 g，单胎、足月产，恶露排除干净，手术切口恢复良好。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、羊水量异常、前置胎盘等并发症及分娩巨大儿者，同时孕前无盆腔器官脱垂、便失禁病史，无盆腔占位及手术病史，无慢性咳嗽及便秘病史等。同期选择来超声科行卵泡监测的无流产史、孕前检查身体健康的年龄、身高、体质量均相匹配的已婚未育女性30例作为对照组。本研究经医院伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

美国GE公司Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，配置IC5-9D阴式探头，最大扫查角度179°。

1.2.2 方法

检查前嘱受检者排空大小便，待膀胱充盈约50mL后，以膀胱截石位仰卧于检查床上，髋部屈曲并适度外展。于阴式探头前端涂少量耦合剂，外覆一次性安全套，将探头置于小阴唇上方，紧贴耻骨联合的下缘，同时注意探头与会阴接触的力度，避免探头对脱垂脏器造成压迫。稳持探头获取盆底正中矢状切面（图1），由腹侧至背侧依次显示耻骨联合、膀胱、膀胱颈、尿道、子宫颈、直肠和肛管，上下调整探头方向使耻骨联合中轴线与过耻骨联合下缘的水平线呈45°角，以此建立坐标系，分别在静息及最大Valsalva动作状态下，测量尿道倾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱颈的位置（BNP）及宫颈外口的位置（CMP），并计算尿道旋转角（URA）、膀胱颈移动度（BND）、宫颈外口移动度（CDD），同时注意尿道内口有无漏斗化出现，记录尿道内口漏斗化出现的例数（图2）。移动探头，将探头置于阴道内2～3 cm处，获取盆底正中矢状切面，然后逆/顺时针旋转探头获得肛提肌标准长轴切面（图3），观察肛提肌内部回声、是否存在撕裂（图4），分别在静息及收缩状态下测量两侧肛提肌中部的厚度（TN），计算收缩状态下左、右两侧肛提肌的增厚率（TR）。以上操作均由同一名操作者，在受检者动作完成到位的情况下采集两次，测量结果取其平均值。本研究中测量参数在参考线以上记为正数，参考线以下记为负数。其中TUA=UTAv-UTAr；BND=BNPv-BNPr；CDD=CMPv-CMPr；TR=[（TNc-TNr）/TNr]×100%（r： 静息状态；c：最大收缩状态；v：最大Valsalva动作）。

图1 正常盆底正中矢状切面。 图2 膀胱脱垂、子宫脱垂及尿道漏斗形。注：PS：耻骨联合；U：尿道；V：阴道；R：直肠；CX：子宫颈；→：尿道漏斗形。 图3 正常肛提肌长轴切面。 图4 肛提肌耻骨降支附着处部分撕裂。注：LA：肛提肌；→：肛提肌撕裂处。Figure 1.Sagittal plane of normal pelvic floor.Figure 2.Prolapsed bladder and uterus,and funnel-shaped urethra.PS：pubic symphysis;U：urethra;V：vagina;R：rectum;CX：cervix;→：urethral funnel.Figure 3.Long-axis section of normal levator ani muscle.Figure 4.The levator ani muscle is partially torn at the appendage of the pubis.LA：levator ani muscle;→：tear position of levator muscle.

1.3 统计学分析

2 结果

一般资料比较，见表1。经阴道分娩组、选择性剖宫产组、未育组的年龄、身高及孕前体质量均无显著差异（P＞0.05）；经阴道分娩组、选择性剖宫产组在产后时间、所产胎儿头围及胎儿体质量之间，差异无统计学意义（P＞0.05）。

静息状态下，经阴道分娩组、选择性剖宫产组及未育组的前、中盆腔脏器的测量参数UTA、PUA、BNP、CMP比较结果见表2。

表1 各组间一般资料比较（±s）

表1 各组间一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） 身高（cm） 孕前体质量（kg）产后时间（d） 头围（cm） 体质量（g）经阴道分娩组 27.2±2.5 163.2±3.5 56.0±2.9 52.0±8.1 33.6±0.6 3 535.6±214.7选择性剖宫产组 26.3±1.9 163.9±4.2 55.6±3.8 51.1±7.2 33.8±0.6 3 563.1±166.9未育组 27.3±2.5 163.7±2.9 55.0±3.9 - - -

表2 静息状态下各组前、中盆腔脏器测量参数比较（±s）

表2 静息状态下各组前、中盆腔脏器测量参数比较（±s）

注：1：与经阴道分娩组相比，P＜0.05；2：与选择性剖宫产组相比，P＜0.05；3：与未育组相比，P＜0.05。

组别 UTA（°） PUA（°） BNP（mm） CMP（mm）经阴道分娩组 18.7±12.0 113.1±23.4 -19.8±5.32,3 -26.6±9.53选择性剖宫产组 16.9±10.2 113.9±21.4 -22.9±6.11,3 -29.5±9.1未育组 16.4±7.9 110.9±20.1 -25.7±4.91,2 -31.5±7.01

最大Valsalva状态下，经阴道分娩组、选择性剖宫产组及未育组的前、中盆腔脏器测量参数UTA、PUA、BNP、CMP 比较结果见表 3。

表3 最大Valsalva状态下各组前、中盆腔脏器测量参数比较（±s）

表3 最大Valsalva状态下各组前、中盆腔脏器测量参数比较（±s）

注：1：与经阴道分娩组相比，P＜0.05；2：与选择性剖宫产组相比，P＜0.05；3：与未育组相比，P＜0.05。

组别 UTA（°） PUA（°） BNP（mm） CMP（mm）经阴道分娩组 61.3±31.92,3 139.1±26.6 -3.5±9.42,3 -12.8±10.62,3选择性剖宫产组 49.1±30.91 138.4±23.5 -7.9±10.21,3 -17.4±11.71未育组 42.3±22.91 136.2±20.7 -13.3±7.91,2 -21.9±10.11

经阴道分娩组、选择性剖宫产组、未育组中，反映膀胱颈活动度（URA、BND）及子宫颈活动度（CDD）参数的比较结果见表4。

表4 各组前、中盆腔脏器活动度比较（±s）

表4 各组前、中盆腔脏器活动度比较（±s）

注：1：与经阴道分娩组相比，P＜0.05；2：与选择性剖宫产组相比，P＜0.05；3：与未育组相比，P＜0.05。

组别 URA（mm） BND（mm） CDD（mm）经阴道分娩组 42.7±32.13 16.3±8.23 13.9±9.5选择性剖宫组 32.1±29.0 15.0±8.9 12.1±10.1未育组 25.8±21.31 12.4±8.41 9.6±8.1

本研究中静息状态下，经阴道分娩组、选择性剖宫产组、未育组均未发现尿道内口漏斗化患者；最大Valsalva状态下，经阴道分娩组、选择性剖宫产组、未育组尿道漏斗化出现例数分别为6例、5例、2例，尿道内口漏斗化发生率分别为12%、10%、6.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

TR的相关分析结果：同一组内左、右两侧TR无明显差异（P＞0.05）。未育组左、右两侧TR明显大于选择性剖宫产组和经阴道分娩组（P＜0.05）。选择性剖宫产组TR大于经阴道分娩组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

未育组、选择性剖宫产组中，前、中盆腔脏器活动度URA、BND、CDD与左右两侧TR均呈负相关（P＜0.05），相关性分析的r值见表5。经阴道分娩组URA、BND、CDD 与 TR 无明显相关性（P＞0.05）。

表5 选择性剖宫产组及未育组URA、BND、CDD与左、右两侧TR相关性r值

3 讨论

女性盆底是由膀胱、子宫和直肠等盆腔器官以及封闭骨盆出口的多层肌肉、神经和筋膜等支持组织构成。各支持组织呈“吊床”样共同承托膀胱、子宫及直肠等盆腔脏器，其中肛提肌起最主要的支持作用。妊娠及分娩是大多数女性必经的生理过程，在此期间盆底组织承受巨大的压力及牵拉。有研究[3-5]表明，经阴道分娩可以对盆底的结构及功能造成直接损害，但目前对于选择性剖宫产是否对盆底的结构及功能具有保护作用还存在很大争议。

正常情况下，女性盆腔脏器位于经耻骨联合下缘参考线以上。孙贝贝等[6]对289例盆底器官脱垂患者的危险因素进行多变量logistic回归分析，结果显示经阴道分娩者和选择性剖宫产者在盆底器官脱垂发生率及脱垂程度方面均无统计学差异。Barbosa等[7]研究发现，选择性剖宫产和经阴道分娩后2年内发生SUI的比率分别为18.9%、17%，两组SUI发生率比较，差异并无统计学意义，由此指出盆底功能障碍性疾病的发生与分娩方式无关。但本研究中发现经阴道分娩组盆底器官的位置与选择性剖宫产组相比明显降低，尤其在最大Valsalva状态下，经阴道分娩组膀胱颈的位置及宫颈外口的位置显著低于选择性剖宫产组，差异具有统计学意义，这说明选择性剖宫产在产后早期（本研究中采集对象为产后6～10周者）可能对初产妇的盆底结构及功能具有一定的保护作用，但从长远来看选择性剖宫产对盆底结构及功能的保护作用似乎并不明显。因此并不提倡妊娠妇女为了避免分娩痛苦或减少产后PFD的发生而进行剖宫产。

本研究中发现无论分娩方式如何，初产妇的膀胱颈及子宫颈均会出现活动性增高的表现。可能的发生机制为随着妊娠进展，妊娠期盆底支持组织所受负荷的不断加重，盆底肌纤维可发生代偿性肥大，当所承受的负荷超过其代偿范围，可继发缺血、缺氧，导致肌细胞受损、纤维化，肌细胞的纤维化可能是盆底肌肉出现收缩功能障碍的原因之一。另外，妊娠期长时间的压迫可导致盆底神经缺血、缺氧，甚至发生神经肌肉接头撕脱，出现盆底组织“去神经”化。盆底神经损伤后可继发盆底肌肉萎缩、变薄，引起盆底压力传导障碍，支持功能降低，促进了产后SUI和POP的发生[8]。盆底结缔组织内含有丰富的胶原蛋白，妊娠期分泌的大量雌孕激素、松弛素以及绒毛膜促性腺激素等可抑制胶原生成，促进胶原降解[9]，诱发盆底胶原蛋白变性，胶原组织链接减弱，结缔组织松弛，使尿道周边及宫颈周边支持力减弱。这与国内外多项研究[10-11]中指出的妊娠本身是盆底损伤的独立危险因素观点一致。

正常肛提肌长轴切面二维超声表现为均匀线状分布的略高回声，其内外两侧由线状高回声筋膜包绕，前端附着于耻骨降支横断面，后部呈“U”型环绕直肠肛管连接处。盆底肌肉收缩时，可见肛提肌厚度增加明显。人体肛提肌损伤的直接征象是一侧或双侧肛提肌头端耻骨降支附着点处的肌纤维回声部分或完全中断[12]，间接征象是肛提肌收缩功能不良，可表现为肛提肌增厚率降低[13]。经阴道分娩者胎儿胎头下降过程中，对盆底肌肉及阴部神经产生巨大的机械性压迫和牵张。国外学者Ashton-Miller等[14]利用计算机模拟经阴道分娩发现，生产中肛提肌拉伸长度可达未生产时的3.3倍，神经拉伸可达未生产时的0.33倍。分娩时的阴道裂伤或会阴切开也会增加肌肉及神经损伤的几率，Sultan等[15]研究发现，经阴道分娩者的阴部神经传导时间与选择性剖宫产者相比明显延长，反映了经阴道分娩对神经的损伤作用。盆底支持组织在经阴道分娩过程中承受的直接损伤及缺血-再灌注损伤，可使盆底的胶原纤维、弹性纤维等链接减弱、变性甚至断裂，TR降低，盆腔脏器支持力减弱，增加了PFD的发病率。本研究中经阴道分娩者与选择性剖宫产者的TR虽然并无明显差异，但二者与未育女性相比，妊娠分娩后TR显著降低，这说明在导致肛提肌收缩功能降低的因素中，妊娠本身比分娩方式更为主要。本研究中，未见肛提肌前端与耻骨降支附着处完全分离现象，但经阴道分娩组和选择性剖宫产组中部分受检者的肛提肌长轴切面可见肛提肌内部回声减低，局部回声不均匀，部分经阴道分娩者的肛提肌存在不完全性撕裂，表现为肛提肌前端耻骨降支附着处呈“楔形”，这说明经阴道分娩强大的压迫和牵拉增加了肛提肌损伤的发病率。

由于采集病例时间较短，本研究收集的病例数较少，且仅收集了不同分娩方式初产妇产后早期（产后6～10周）的盆底数据，对于不同分娩方式对初产妇盆底结构及功能的远期影响数据有待完善，大样本的长期随访将是我们进一步研究的方向。

综上所述，妊娠及分娩均会对盆底的支持组织造成一定影响，初产妇盆底结构及功能的主要影响因素是妊娠本身，而非分娩方式。与经阴道分娩相比，选择性剖宫产在产后早期对盆底的结构及功能有一定程度的保护作用。经会阴盆底超声检查可对有临床症状的患者做出评估，并且对无症状的患者进行早期筛查，有利于指导临床对PFD患者进行及时干预。