超声造影与SPECT肾动态显像在原发性高血压早期肾损伤中的对比研究

张国慧，梁 蕾，郭 君

（航天中心医院超声科，北京 100049）

原发性高血压是引起高血压肾损伤并导致终末期肾衰竭的重要病因之一，2011年美国肾脏病数据系统数据显示，自2000年以来高血压肾损害是引起终末期肾病的第二位病因（8.7%）[1]。但高血压患者早期肾损伤常缺乏明显的临床表现，血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）等检查指标处于正常范围而难以发现。早期发现、准确评估高血压早期肾损伤对制定防治措施、延缓病情进展有十分重要的临床意义[2]。本研究希望对比超声造影（CEUS）与肾动态显像对于高血压患者早期肾功能损害的评估，明确CEUS在评估高血压患者早期肾损伤中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院2014年9月—2016年10月40例临床怀疑高血压早期肾损伤患者作为病例组，男26例，女 14 例，年龄 34～65 岁，平均（57.47±9.34）岁。高血压诊断按照WHO和 《中国高血压防治指南2015年修订版》制定的标准，排除既往肾病史、糖尿病史及1周内未使用肾毒性药物。每例患者的Scr、BUN均在正常范围内。30例健康志愿者作为正常对照组，包括男 15例，女15例，年龄46～59岁，平均（51.80±3.94）岁，既往无高血压及肾脏疾患、肾功能正常、无心脑疾患、无糖尿病。40例病例组，随机平均分为两组，病例C组和S组，30例对照组，随机平均分为两组，对照C组和S组。病例C组（20例）和对照C组（15例）行CEUS检查，病例S组（20例）和对照S组（15例）行SPECT肾动态显像检查对其肾功能进行定量分析，所有研究对象在影像检查前均抽血进行血生化检查。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 CEUS检查方法及观察指标

所有受检者在进行影像检查前均常规抽取静脉血，检查Scr、BUN水平。采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，选用C5-2腹部超声探头，并用随机配备的QLab定量分析软件对肾皮质造影结果进行分析。造影剂选用意大利Bracco公司的Sonovue（声诺维，化学成分为六氟化硫微泡）超声造影剂。病例C组（20例）和对照C组（15例）受检者取侧卧位，探头置于侧腰部观察双肾。造影剂使用前向瓶内注入注射用生理盐水5mL，用力震摇均匀。检查时采用肾长轴观察，取最大截面后保持探头位置及方向不变，立即启动造影程序。每次造影抽取1.2mL造影剂微泡混悬液，团注入肘静脉，随后推注生理盐水5mL，在团注造影剂的同时启动图像采集。实时观察3min内肾皮质超声造影强度的变化。两次造影分别观察双肾，间隔时间大于20min。不同受检者造影检查时保持仪器设置固定（谐波发射频率：10Hz，机械指数：0.06，增益：88%，聚焦深度：6 cm）。检查结束后，统一使用DI-COM医学影像格式保存肾灌注各个时间点的数据。采用配套的QLab定量分析软件自动生成时间强度曲线（Time-intensity curve，TIC）及相关定量参数数值，包括曲线下面积（Area under curve，AUC）、达峰时间（Time to peak，TTP）、峰值强度（Peak intensity，PI）、平均通过时间（Mean transit time，MTT）。

1.3 SPECT肾动态显像

使用Philip公司的Philips Bright View SPECT扫描机，所有受检者无需特殊准备，在99mTc-DTPA注射前30min饮水300～500mL，显像前排空膀胱，记录身高、体质量。受检者取仰卧位，后位采集，双肾及膀胱置于探头视野内，自肘静脉 “弹丸”式注射99mTc-DTPA，（大约185MBq/mL）， 立即启动SPECT肾动态进行采集，采集条件：低能高分辨准直器，能峰 140 keV，窗宽 20%，矩阵 64×64，1 帧/2 s，采集 30帧，之后以1帧/60 s采集，整个采集时间20min。分别记录采集前、后满针和空针放射性计数测定，以计算注入体内的放射性计数。采集完利用SPECT配套的软件处理图像，用Gates法计算双肾肾小球滤过率（GFR）。

1.4 统计学处理

统计学分析采用软件SPSS for windows 19.0统计软件包完成。计量资料用独立样本t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS表现及TIC形态

40例高血压患者及30例健康志愿者均顺利完成CEUS检查，无造影剂过敏等不良反应。造影剂注入后，所有受检者显影顺序均为肾动脉-肾皮质-肾髓质，肾动脉水平均以肾动脉主干-段动脉-叶间动脉-弓形动脉-小叶间动脉的顺序依次增强。造影剂廓清时，依次为肾髓质-肾皮质-肾窦区血管，与增强顺序恰好相反。与正常对照组比较，病例组灌注情况肉眼观察差异不明显，均呈“火球状”快速增强。然而病例组TIC与正常对照组相比，存在明显差异，正常对照组TIC形态较尖锐，病例组较圆缓，正常对照组曲线迅速上升并达到峰值强度，随后快速下降至基线水平，病例组曲线上升缓慢，达到峰值强度后，又缓慢下降，且峰值强度也比正常对照组下降（图1，2）。肾脏 CEUS 各参数 AUC、TTP、PI、MTT 结果分析，结果显示与正常对照组相比，高血压早期肾损伤患者的AUC升高，TTP升高，PI降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），而 MTT升高，但差异没有统计学意义（P＞0.05，表 1）。

图1 正常对照组肾皮质TIC。Figure 1.The TIC of the control group.

图2 病例组肾皮质TIC。Figure 2.The TIC of the case group.

表1 病例组与对照组分肾GFR、AUC等比较

2.2 SPECT肾动态显像结果分析

20例病例组肾皮质显影情况与正常对照组相比，肉眼观察很难发现明显差异，用Gates法计算所得的双肾GFR，其中，13例患者的GFR≥90mL/min（图 3），7例 GFR＜90mL/min，病例组 GFR（左肾：（45.18±15.24）mL/min）小于正常对照组 GFR（左肾：（52.77±10.04）mL/min），但差异没有统计学意义（P＞0.05）；同样病例组GFR（右肾：（45.02±12.78）mL/min）小于正常对照组（右肾：（51.70±8.39）mL/min），差异也没有统计学意义（P＞0.05），结果显示，高血压早期肾损伤病例组与正常对照组相比，分肾的GFR有一定下降趋势，但没有统计学意义（P＞0.05，表1）。

图3 病例组SPECT肾动态显像图。Figure 3.The SPECT of the case group.

在高血压肾损伤早期，当Scr、BUN还处于正常范围内时，肾功能已经发生了变化。而CEUS检查可以比SPECT肾动态显像检查更早的发现这种早期的改变。

3 讨论

原发性高血压是指无明确原因引起的血压升高。肾脏是高血压最常损伤的靶器官之一，高血压性肾损伤通常是指原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质的损害，是一个长时、持续的过程。肾小球长期处于高灌注、高滤过的状态，从而导致肾小球滤过膜及肾小管受损。临床常见的检查有实验室生化指标检测、影像学检查及病理活检。肾脏早期损害长期以来主要依靠实验室生化指标如Scr、BUN、Ccr等了解肾损伤程度。然而当临床一旦检测到Scr、BUN、Ccr等升高时，此时肾损伤已不属于早期肾损伤的阶段[3]。据文献报道，当滤过功能下降50%以下时，Scr才明显升高，而当Scr升高时，肾脏损伤已达到严重程度[4]，故Scr不能作为肾脏早期损伤的监测指标。由于肾脏具有强大的代偿功能，在肾脏早期损害时BUN可无变化，当BUN超过正常时已经表明大约有60%～70%肾单位受损，故BUN亦不能作为肾脏早期损伤的监测指标。如果不能早期发现肾脏这些变化，不及时控制高血压，就会进一步加速肾功能的恶化，最终导致肾功能衰竭。因此，早期了解高血压肾脏损害程度，寻找简便、敏感、易行的监测指标显得非常必要，有利于临床早期干预、延缓肾功能衰竭的发生。同时Scr、BUN易受蛋白摄入量，体内代谢水平、肝脏疾病及某些药物的影响，难以真实地反映早期肾功能的变化。本研究显示：所选病例组的Scr、BUN 均在正常范围之内（28～97 μmol/L，2.9～8.2mmol/L），而通过CEUS已经可以发现其肾功能较正常患者有所减退。

利用注射显像剂99mTc-DTPA行SPECT肾动态显像测量双肾GFR是目前临床测量双肾GFR常用的方法。该法不仅能从动态影像的变化判断分侧肾功能的情况 ，而且还可对肾脏的摄取、排泄功能及尿路通畅情况进行半定量分析，这是其它影像学检查所不及的，可作为临床动态评估肾脏功能变化的有效的检查手段。本文的研究结果显示对于高血压导致的早期肾损伤患者，SPECT肾动态显像不能发现其 GFR的显著降低（P＞0.05）。

肾脏丰富的血供及特殊的微血管分布模式为CEUS检查评价肾脏血流灌注状态提供了非常有利的条件，CEUS检查可以实时动态监测高血压肾损伤的发生、发展并可以估测其预后情况，慢性肾病的患者中，图像增强的较弱且持续时间短，消退更快[5]。本研究显示：正常对照组肾皮质TIC上升陡直，迅速达到峰值强度，随后快速下降到基线水平。高血压早期肾损伤病例组肾皮质TIC上升缓慢，TTP延长，下降也较正常组缓慢，PI降低。同时CEUS的造影剂为气体微泡，过敏反应的发生率很低（1：7000，0.014%）[6-8]。

传统上常用SPECT肾动态显像评价双肾或分肾肾功能，但因其有辐射而且对肾脏的解剖结构细节的显示远不如超声、CT和MRI的图像清晰而使其临床应用具有局限性。肾脏CEUS不但可以显示肾脏形态，还可以清晰显示肾实质内的微小血管。当肾脏发生弥漫性病变时，可以通过观察肾实质CEUS的TIC下的AUC、PI、MTT等参数的改变来评估肾功能变化。本研究利用CEUS检查结合TIC研究结果显示：高血压早期肾损伤患者在血Scr、BUN仍在正常值范围之内时，部分造影参数已发生明显改变，差异具有统计学意义（P＜0.05）。病例C组AUC等均显著高于对照C组（P＜0.05），说明AUC等可以作为反映肾脏血流灌注的敏感指标，可用于定量评估高血压早期肾损伤患者肾脏功能，特别是分肾功能的变化程度，也有文献报道CEUS检查的指标，如AUC可以反映肾脏血流动力学变化[9-12]。SPECT肾动态显像检查方法可以反映肾脏，特别是分侧肾的血流灌注变化及GFR，但因检查具有放射性，且显影剂具有一定肾毒性，因此，在临床中的运用受到限制。CEUS操作简单、数据采集时间短、空间分辨率高、能弥补SPECT肾动态显像对组织细微结构显示欠佳的缺陷、重复性好、不存在放射性污染或肾毒性，易于随访等优点，特别对于高血压早期肾损伤患者的追踪随访具有重要的临床价值[13]。

尽管CEUS定量分析技术已逐渐成为腹部实质脏器功能成像研究的热点，但是也有其自身的局限性。首先，CEUS检查选取的研究对象是一个切面，不能完全代表整个肾脏的血流情况，故其分析的结果和实际值有一定误差；其次，患者的心动周期可影响肾脏的血流灌注情况造成所测参数的变化；另外，造影时选取的切面不能完全固定，会随着患者的呼吸移动，必然会给参数分析带来影响，上述因素都应该在结果评判中予以考虑[14-15]，充分评估高血压患者的早期肾损伤也同时需要其他化验检查的补充。