肿瘤患者置入PICC导管并发深静脉血栓的原因分析

张坤秀

摘要 目的：探讨肿瘤患者置入PICC导管后发生导管相关性血栓的危险因素。方法：收治置管患者589例，患者带管期间发生血栓35例。入院后均置入PICC导管后输入化疗药物，回顾性分析PICC置管后并发深静脉血栓的原因。结果：589例患者中，35例患者在置管期间发生深静脉血栓。结论：肿瘤患者PlCC导管发生血栓原因主要是穿刺部位、感染、凝血功能障碍、导管尖端位置、导管材料等。了解及掌握PICC导管发生深静脉血栓的原因，能有效降低血栓的发生率。

关键词 PICC；肿瘤患者；深静脉血栓

PICC是指经外周静脉穿刺置人中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处。但PICC从外周血管置人，导管置人后占据外周血管很大的血管空间，对血流产生直接阻碍作用，影响血液的正常流速，极易发生静脉血栓。血栓容易导致局部器官和组织缺血，如果脱落则有可能通过血液循环进入心脏和脑血管等重要位置，威胁患者的生命安全。为保障患者安全，针对发生血栓的35例患者，结合理论知识、临床经验及相关文献，全方位进行分析，现报告如下。

病历资料

2016年收治置人PICC导管患者589例，男314例，女275例；平均年龄61岁；肺癌189例，鼻咽癌35例，喉癌65例，食管癌80例，宫颈癌90例，卵巢癌130例。置管部位为贵要静脉489例，肱静脉98例，头静脉2例。

材料及置管方法：本研究均采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔PICC管及Site Rite 5超声仪、MST微插管鞘套件、PICC置管专用穿刺包。由1名取得置管资质证书的静脉治疗专职护士完成。在超声引导下结合MST技术行PICC置管流程，置管部位均为肘上。

结果：589例患者中，35例患者在置管期间发生深静脉血栓。

原因分析

穿刺部位：左上肢穿刺置管是CRT形成的独立危险因素，左侧穿刺点与上腔静脉距离较长有关，置人血管的导管长度越长，对血管内皮造成损伤或血管内皮功能的影响越大，进而导致CRT的发生。右侧颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，而左锁骨下静脉与上腔静脉夹角呈锐角，经左侧静脉置管较闲难，反复穿刺升高血管内皮损伤的风险。一般人正常活动时，左侧活动度都较右侧少，活动较少时，血流速度减慢，反而会加重肢体的肿胀。而血栓形成的三大因素中之一为血流速度减慢，从而诱发血栓。

感染是肿瘤患者并发CRT的危险因素：肿瘤患者行放化疗时，抵抗力降低，免疫系统防御能力下降。感染引起的炎性反应激活凝血系统，升高凝血酶浓度，降低纤溶系统活性，抑制纤维蛋白溶解，直接或间接导致CRT的形成。肿瘤患者治疗过程中隨时监测患者各项血液指标。

凝血功能异常：肿瘤患者，尤其是肝脏恶性肿瘤以及病程较长者，其凝血机制异常，血液呈高凝状态，在外界因素刺激下易发生血栓。此外，肿瘤细胞以及分泌的相关物质可通过与机体细胞相互作用，对凝血系统造成影响，具有一定的直接活化作用，部分恶性肿瘤细胞可直接侵犯血管，损伤内皮细胞，进一步引起血栓形成。

导管位置：PICC导管最佳位置是位于上腔静脉的中下1/3处、上腔静脉与有心房交汇处，该位置血流量大，可以快速稀释注入的药物和液体，减少身体不良反应。有文献报道，快速流动的血液，不易形成血栓。

导管材料：在导管的材料方面，我们发现硬质纤导管的血栓发生率高于软硅胶管，这说明不同材质的导管在血栓的形成上有重要的影响。同时，正确的导管材料也可以减少导管异位、非正常拔管等问题的发生，这在一些文献中也有提到不同品牌的导管以及不同材质的导管在使用效果上的差异。

护理

健康教育：置管后48h嘱患者进行握拳运动，降低深静脉血栓发生率，前48h过度活动可能加重出血。告知患者饮水的重要性，适量的饮水可使血管充盈，血管内径变大导管对血管的摩擦力度变小，从而对血管内膜损伤程度变小，也可降低血液黏稠度，降低堵管的发生率。置管后24h常规维护，如果穿刺点继续出血的话立即来院进行导管维护。血液是细菌良好的培养基，容易造成穿刺的感染。在院时对患者强调维护的重要性，告知患者维护时间、维护地点。

严密观察：维护时定期测量臂围，如果患者在第一时间发现并发症，及时发现及时处理。早发现既能减轻患者的痛苦，减轻经济负担，恢复时间也比较快。

严密监测：对于高龄、合并多种慢性病者、凝血功能异常的患者应观察穿刺侧肢体有无异常，经常性给予热敷，促进血液循环。每周更换置管处的敷料，严格无菌操作。在发现穿刺点周围红肿、体温上升时，应立即报告医师，予抗感染等对症处理，必要时拔除导管。

血栓形成是静脉留置导管后常见并发症。PICC导管置人过程中由于机械因素不可避免地损伤血管内皮细胞，而置人左侧肢体导管相对于右侧更长一些，与血管内皮摩擦，导致内皮损伤。因恶性肿瘤、感染等因素导致血液高凝状态，都是导致导管相关血栓形成的危险因素。感染引起的炎性反应，激活凝血系统，致使凝血酶浓度升高，从而诱发血栓的发生。凝血机制异常，血液呈高凝状态，在外界因素刺激下易发生血栓。PICC导管最佳位置是位于上腔静脉的中下1/3处、上腔静脉与右心房交汇处，快速流动的血液，不易形成血栓。

硬质纤导管的血栓发生率高于软硅胶管，所以在导管材料选择上也比较重要。

深静脉血栓重在预防。目前研究表明，对PICC置管术后的肿瘤患者给予严密的护理观察、科学的护理措施有助于减少深静脉血栓的发生。