负性自动思维在乳腺癌主要照顾者压力与抑郁关系中的作用

严芳，张莉，袁敏

(1.宜宾市第二人民医院 肿瘤科，四川 宜宾 644000；2.宜宾市第二人民医院 乳腺甲状腺外科)

临床诊疗技术随着科技的进步而不断提高，乳腺癌患者的生存期也随之延长，5年生存率达80%以上[1]。乳腺癌患者的主要照顾者在提供生活护理、参与疾病管理、给予社会支持等方面扮演着重要角色。但面对治疗期漫长、治疗费用高、不良反应大、患者自理能力下降、情绪改变等问题，主要照顾者承受着多方面的压力负荷[2]。已有研究[3-4]表明，照顾负担对照顾者的心理健康存在负性影响。癌症患者照顾者的抑郁发生率为10%～53%[5]，且抑郁与照顾负担存在明显相关，可导致照顾者的生活满意度与生活质量下降[6]，影响照顾者提供照顾的能力。目前已有较多研究[7-9]关注癌症患者的照顾者群体，但多数研究侧重于探讨客观的照顾负担，而忽视照顾者自身的压力管理过程，即个体的应对方式所发挥的作用。已有研究[10]表明，照顾负担通过应对方式影响抑郁水平。负性自动思维可能是起关键作用的认知行为应对机制之一。负性自动思维是指在应激情境中，个体头脑中自动、反复出现的消极想法，是一种不随意的、适应不良的思维过程。Beck[11]的情绪障碍认知理论认为，负性自动思维是抑郁的核心特征，个体对于应激事件的负性认知导致了抑郁情绪的产生。本研究调查了112例乳腺癌患者的主要照顾者，探讨负性自动思维在照顾者负担与抑郁关系中的作用，以期为乳腺癌患者照顾者不良情绪的干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2017年1-6月在我院住院的乳腺癌患者的主要照顾者112例为研究对象。纳入标准：(1)其照顾的患者已确诊为乳腺癌，且已知晓病情；(2)为患者家庭成员，包括配偶、子女、兄弟姐妹等；(3)年龄≥18岁；(4)承担患者的主要照顾工作，照顾时间≥21 d；(5)近期未经历其他重大应激事件；(6)小学以上文化程度，能配合完成问卷调查；(7)自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：(1)领取报酬的照顾者；(2)存在严重躯体疾病；(3)存在认知功能障碍者。共分发问卷120份，回收有效问卷112份，有效率为93.33%。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 该量表由研究者自行设计，内容包括研究对象性别、年龄、与患者关系、文化程度、经济状况、照顾时间等。

1.2.1.2 负性自动思维问卷(the automatic thoughts questionnaire，ATQ) 该量表[12]用于评价研究对象负性自动思维出现的频度。问卷包含个体适应不良及对改变的渴求、消极的自我概念与消极的期望、自信不足、无助感等4个维度共计30个条目。每个条目按5级评分法计分，总分范围为30～150分，得分越高，表明负性自动思维出现越频繁，问卷的Cronbachc’s a系数为0.95[13]。

1.2.1.3 照顾者反应评估(caregiver reaction assessment，CRA)量表 该量表由美国密歇根大学Given等[14]研究者制订，邓本敏等[15]根据中国的文化背景重新修订，用于评估患者照顾者的压力反应。中文修订版包括4个维度21个条目：(1)健康与时间负荷(impact on health and schedule，IHS)，含7个条目；(2)经济负荷(impact on finances，IF)，含3个条目；(3)缺乏家庭支持(lack of family support，LFS)，含5个条目；(4)自尊(caregiver’s esteem，CE)，含6个条目。每个条目按5级评分法计分。其中HIS维度、IF维度以及LFS维度为消极维度，得分越高，表示压力越重；CE维度为积极维度，得分越高，表示压力越轻。量表Cronbach’s α系数为0.838。

1.2.1.4 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS) 该量表[16]用于评价抑郁情绪的轻重程度。该量表包括精神性-情感障碍、躯体性障碍、精神运动性障碍、心理障碍等4个维度共计20个条目。每个条目按4级评分法及正、反计分法计算得分。量表粗分得分范围20～80分，粗分乘以1.25后取其整数部分作标准化转换。标准分≥50分判断存在抑郁症状。量表具有良好的信效度，奇偶数条目分半相关性为0.73、0.86。

1.2.2 资料收集方法 选取纳入标准的患者为研究对象，征得患者同意，签署知情同意书后，由经过标准化培训的调查员实施调查。采用统一指导语向调查对象说明研究目的、意义、填写问卷的要求及所需时间，向患者承诺匿名调查与数据保密，以提高调查的可靠性。问卷由患者本人独立填写，由于文化程度低、视力不佳、对条目不理解等原因无法独立完成问卷者，由调查员逐项口述问题与选项，协助患者完成问卷填写。本研究共分发问卷120份，回收有效问卷112份，有效率为93.33%。

2 结果

2.1 乳腺癌患者主要照顾者一般资料 本研究共调查乳腺癌患者主要照顾者112例，其中男性31例(27.68%)，女性81例(72.32%)；年龄21～67岁，平均为(51.45±9.73)岁；与患者关系：配偶55例(49.11%)，子女38例(33.93%)，其他19例(16.96%)；文化程度：初中及以下53例(47.32%)，高中及中专39例(34.82%)，大专及以上20例(17.86%)；婚姻状况：已婚94例(83.93%)，其它18例(16.07%)；工作状况：在职45例(40.18%)，其它67例(59.82%)；家庭例均月收入：<1000元21例(18.75%)，1000～3000元64例(57.14%)，>3000元27例(24.11%)；日均照顾时间：<10 h 24例(21.43%)，10～20 h 67例(59.82%)，>20 h 21例(18.75%)；持续照顾时间：<1个月19例(16.96%)，1～3个月68例(60.71%)，>3个月25例(22.32%)。

2.2 乳腺癌患者主要照顾者ATQ、SDS、CRA得分情况 研究对象CRA量表IHS维度得分为(3.29±0.63)分，IF维度得分为(3.38±0.73)分，LFS维度得分为(2.83±0.67)分，CE维度得分为(3.79±0.32)分，ATQ量表得分为(50.63±8.47)分，SDS量表得分为(42.53±6.34)分，其中存在抑郁症状(≥50分)47例(41.96%)。

2.3 乳腺癌患者主要照顾者ATQ、SDS、CRA得分相关分析 相关分析显示，CRA量表的HIS维度、IF维度、LFS维度得分均与ATQ得分呈正相关(P<0.05)；CE维度得分与ATQ得分不相关(P>0.05)；ATQ得分与SDS得分呈正相关(P<0.05)。见表1。

表1 研究对象ATQ、SDS、CRA得分的相关分析(r)

a：P<0.05

2.4 乳腺癌患者主要照顾者ATQ得分的中介效应检验 根据中介效应检验方法[17]，以CRA得分为x，ATQ得分为m，SDS得分为y，经过回归分析依次检验，前3个t检验为显著性统计差异，提示ATQ得分的中介效应有统计学意义(P<0.05)，第4个t检验呈显著性统计差异(P<0.01)，提示ATQ得分为部分中介效应，其效应值占总效应的45.9% 。见表2。

表2 负性自动思维(m)对心理抑郁的中介作用检验

3 讨论

3.1 乳腺癌患者主要照顾者照顾压力、负性自动思维以及抑郁状况 本研究结果显示，乳腺癌患者主要照顾者CRA量表消极维度得分最高为经济负荷，其次是健康与时间负荷，与国外研究一致[18]。以上现象可能与乳腺癌治疗期漫长、医疗费用高、部分照顾者为专心照顾患者而放弃工作有关，这与国内邓本敏等[17]对晚期癌症住院患者照顾者的研究结论一致。由于乳腺癌患者需要经历手术、化疗等复杂的治疗环节，主要照顾者承担着繁重的照顾任务，睡眠时间不足，工作、生活计划被扰乱，导致身体健康受到影响。缺乏家庭支持维度得分最低，积极维度的自尊得分较高，可能与我国文化传统意识有关。一方面在儒家思想的影响下，中国家庭观念浓厚，在应对疾病的过程中，家庭支持系统能够较好发挥作用；另一方亲属在承担照顾责任、履行照顾角色时，容易体验到照顾亲人的满足感等，产生积极的情感体验，增强自我价值感，因而自尊水平较高。ATQ量表得分为(50.63±8.47)分，与赵江等[19]报道的癌症术后化疗患者的ATQ得分相似，表明乳腺癌患者主要照顾者体验到较大的心理压力，存在较严重的负性自动思维。本研究中乳腺癌患者主要照顾者的SDS量表得分为(42.53±6.34)分，高于国内常模(33.46±8.55)[20]，其中存在抑郁症状(≥50分)47例，占41.96%，略高于邓本敏等[21]报道的住院癌症患者主要照顾者的抑郁发生率，可能与本研究中主要照顾者大部分为女性，更容易采取情感化的应对方式因而体验到更多的不良情绪有关。

3.2 负性自动思维是乳腺癌患者主要照顾者照顾压力与抑郁情绪之间的中介变量 本研究结果显示，负性自动思维是乳腺癌患者主要照顾者健康与时间负荷、经济负荷、缺乏家庭支持与抑郁情绪之间的中介变量。现代“压力与应对”理论[22]认为，个体的应对方式影响着压力源所导致的应激反应的性质与强度，最终决定了压力源与压力反应的关系。已有研究[10]表明，癌症患者照顾者的认知行为反应是其照顾负担与心理健康水平的中介变量。负性自动思维作为一种认知行为反应，在负性生活事件和抑郁之间起中介作用[23]，是抑郁情绪发生的敏感预测因子[24]。本研究显示，负性自动思维发生频率同健康与时间负荷、经济负荷、缺乏家庭支持密切相关，这表明乳腺癌患者主要照顾者的负性自动思维主要关注健康与时间、经济、家庭支持方面的照顾负担。负性自动思维出现越频繁，照顾者的抑郁程度越严重，这表明负性自动思维作为一种适应不良的应对过程，可能保持与加重了照顾者的压力负荷，从而诱发抑郁的情绪反应，与Ehring等[23]的研究结论一致。分析负性自动思维诱发抑郁情绪的机制可能有以下两个方面：(1)负性自动思维实质上反映了个体对自我的消极认知评价，负性自动思维出现越频繁，表明自我评价越低，同时对负性信息的感受性越高[25]，更容易出现自责与无助感。(2)负性自动思维出现越频繁，个体越倾向于采用逃避、幻想等消极应对方式，而不是解决问题的积极应对方式，而导致事件得不到有效解决，加重抑郁情绪。本研究结果显示，负性自动思维不是照顾者自尊与抑郁情绪的中介变量。邓本敏等[21]报道，照顾者自尊与抑郁呈负相关；Aggar等[26]研究指出，鼓励照顾者适应照顾角色，能够改善其抑郁症状。本研究与上述研究结论不同，可能是由于本研究中主要照顾者的自尊得分普遍处于较高水平，因此影响相关与回归分析结果。

3.3 对临床护理的启示 乳腺癌患者主要照顾者作为患者的主要支持力量，对患者的治疗与康复进程起着关键的作用。本研究结果表明，主要照顾者的负性自动思维作为一种认知评价，在其照顾负担与抑郁情绪之间起着中介作用，这提示对乳腺癌患者主要照顾者的负性自动思维状况进行早期评估与干预，有利于预防和改善其抑郁症状。本研究结果显示，乳腺癌患者主要照顾者的负性自动思维主要关注健康与时间、经济、家庭支持方面的照顾负担。临床护理工作者可积极借鉴国外开展“喘息服务”、“替代照顾”等模式[27]，为乳腺癌患者主要照顾者提供良好的社会支持系统，以减轻其照顾负担，改善抑郁情绪使其能够更好承担照顾任务，进而促进患者身心康复，提高治疗效果。另外，已有研究[28]表明，正念冥想能够降低负性自动思维的出现频率，有研究[29]还发现个体的应对机制可潜在地影响其健康状况，负性自动思维作为一种认知应对方式，与机体的白细胞介素-6、C-反应蛋白等生物标志物水平升高有关。因此，在临床护理中，实施身心健康检查、开发正念冥想等干预程序可能有利于改善乳腺癌患者主要照顾者的抑郁情绪。

4 小结

综上所述，乳腺癌患者主要照顾者承受着较高的生理、心理、经济方面的照顾压力，负性自动思维是乳腺癌主要照顾者健康与时间负荷、经济负荷、缺乏家庭支持与抑郁情绪的中介变量。临床护理人员应对乳腺癌患者的照顾压力与抑郁情绪给予充分重视，可通过对负性自动思维的早期评估与干预，预防及改善其抑郁情绪。研究主要关注乳腺癌住院患者的主要照顾者的认知与情绪状况，研究结论可能因癌症类型、分期、治疗进程而不同，这有待以后研究进一步探讨。