超声引导微创膀胱造瘘术在导尿困难患者急救中的应用

吴爱宁，马国庆，郭春亮，张　岩，王珊珊

临床工作中，经常遇到危急重症患者合并导尿困难，如脑血管意外合并重度前列腺增生，骨盆骨折合并尿道断裂，心力衰竭、肾功能衰竭合并尿道狭窄、前列腺增生等，快速建立尿液排泄通路对患者抢救、预后有非常重要的意义，传统的耻骨上膀胱穿刺造瘘术需时长、穿刺盲目、手术失败率高、并发症多。笔者所在科室2014年6月—2016年5月共处置76例导尿困难患者，处置方式分为以下2种，一种为超声引导下微创扩张引流套件膀胱造瘘术，另一种为传统的耻骨上膀胱穿刺造瘘术，现将体会总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料笔者所在医院2014年6月—2016年5月共处置导尿困难危重患者76例，均为男性，年龄 23～76 岁，平均（59.2±8.4）岁。 疾病分类：脑出血合并前列腺增生患者29例，脑梗死合并前列腺增生患者16例，单纯骨盆骨折合并后尿道断裂患者3例，心力衰竭伴前列腺增生患者7例，梗阻性肾功能不全伴前列腺增生患者6例，伴尿道狭窄2例，伴尿道结石1例。肝硬化腹水伴前列腺增生患者4例。急性尿潴留伴前列腺增生7例，伴炎性尿道狭窄1例。

该组患者主要的临床表现为平常排尿困难，尿淋漓不尽，因病情救治需要留置导尿失败；或突发下腹部剧烈胀痛，不能自主排尿，留置导尿失败。改行膀胱造瘘术，37例患者行传统的耻骨上膀胱造瘘术，39例患者行超声引导下经皮微创扩张引流套件膀胱造瘘术。

1.2手术方法超声引导下经皮微创扩张引流套件膀胱造瘘术：积极给予患者脱水、利尿或补液抢救的同时，床旁超声引导下行经皮微创膀胱造瘘术。超声探查明确膀胱的位置，储尿量的多少及与周围脏器的关系，明确膀胱前方有无腹膜及肠管。确定具体的穿刺位置及穿刺角度，局部浸润麻醉成功后，18F穿刺针在超声引导下穿刺进入膀胱预定位置，注射器抽吸见尿液，记录进针深度，留置穿刺导丝，超声确认导丝留置于膀胱内，尖刀切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，间隔选取10F、14F、18F肾造瘘扩张套管扩张通道到预定深度，钝性推入18F Peel-away剥皮鞘更深入1.0 cm，留置16F气囊导尿管，气囊注水15 ml，退出撕去剥皮鞘，外拉尿管并缝合固定于皮肤。根据患者病情行相应的抢救治疗。

传统的耻骨上膀胱造瘘术：等待患者膀胱完全充盈，腹部叩诊确定充盈膀胱的位置，取耻骨联合上正中线约2 cm处为穿刺点。采用膀胱穿刺造瘘套件，将膀胱造瘘管置于膀胱穿刺针内，由穿刺点垂直皮肤表面穿刺进入膀胱，造瘘管有尿液流出，接上引流尿袋，调整膀胱造瘘管进入膀胱的长度，缝线固定于皮肤。

1.3观察指标观察2组患者的膀胱充盈量、术前疼痛评分、手术时间、失败例数及并发症情况。膀胱充盈量以充盈的膀胱底距耻骨联合的距离为参数；术前疼痛评分采用视觉模拟评分法 （即VAS评分法），0～10级疼痛评价量表，0代表无痛，10代表最剧烈疼痛，由同一医师对患者评分。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

39例超声引导下经皮微创扩张引流套件膀胱造瘘术均一次性获得成功，无继发膀胱损伤出血，无腹膜、肠管损伤，无盆腔感染。留置尿管位置准确，引流通畅。37例传统耻骨上膀胱造瘘术患者2例造瘘失败，1例进入腹腔，1例造瘘管留置耻骨后间隙，均改经皮微创扩张引流套件膀胱造瘘术。术后膀胱出血2例，造瘘管脱出1例，造瘘管扭曲堵塞1例。两组患者手术比较情况见表1。

表 1　两组患者围手术期相关指标比较（x±s）

3　讨论

脑血管意外、心力衰竭、梗阻性肾功能不全、骨盆骨折合并尿道断裂、急性尿潴留等是临床常见的急危重症，快速脱水利尿或快速补液抗休克是临床应急抢救措施，因此患者需要快速建立排泄通路，为后续的抢救治疗奠定基础。但合并上述疾病的患者往往高龄，常常伴有前列腺增生或尿道狭窄，留置导尿往往失败。既往有文献记录对于此类患者采用多种方法尝试留置导尿，如自制不锈钢支架导尿［1］，膀胱镜鞘引导下导尿［2］，双镜联合留置尿管［3］等，但此类方法往往受限于患者的病情危重，高龄，体位局限，配合差，且容易产生尿道损伤而实施困难或失败，部分被暴力操作的患者后续引发了不必要的身体损伤和医疗纠纷［4］。综上所述，膀胱造瘘是现今安全快速建立排泄通路的有效方法。

传统的膀胱造瘘术包括开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。开放性膀胱造瘘手术时间长，损伤大，麻醉要求高，此组患者高龄，伴有严重疾病，搬运患者或进出手术室风险高，若损伤耻骨后静脉丛破裂大出血［5］，开放手术止血困难，手术视野不清，所以一般不选用。耻骨上穿刺膀胱造瘘术，因无超声检查定位，穿刺盲目［6］，等待患者膀胱充盈需时较长［7］，下腹部憋胀、急迫尿意感逐渐加重，使患者烦躁不安［8］，有可能导致病情恶化；若合并下腹部解剖结构异常或手术导致解剖结构改变，患者烦躁扭动，膀胱充盈不佳［9］，前列腺中叶增生，导致穿刺失败率高，损伤腹膜、肠管、出血、脱管、漏尿等并发症发生率高［10，11］。尿液进入耻骨后间隙加重感染［12］，加重下腹部疼痛，患者痛苦加深，病情恶化。医护人员抢救顾虑重重。该研究中1例患者因憋胀疼痛躁动，术中配合差，经治医师暴力盲穿进入腹腔；另1例因患者过度肥胖，膀胱充盈定位不清，造瘘管留置耻骨后间隙，尿液流而不畅。超声检查明确诊断，均改经皮微创扩张引流套件膀胱造瘘术。盲穿膀胱造瘘术并发症也多，术后出血2例考虑损伤膀胱黏膜所致，造瘘管脱出1例考虑为造瘘管留置位置过浅，造瘘管扭曲堵塞1例原因为暴力穿刺导致引流管折弯。

超声引导膀胱造瘘术的优势：（1）定位准确，术前超声检查能明确膀胱位置、大小、腹膜、肠管情况，避免误伤；（2）操作可视化，超声引导可确定穿刺的角度和深度，提高穿刺成功率；（3）损伤小，利用扩张引流套件建立通道减少尿液外渗，减少黏膜血管损伤，入膀胱后Peel-away剥皮鞘钝性前推，减少对膀胱黏膜划伤，留置气囊导尿管可以牵引固定，减少出血。术中注意事项：（1）超声检查必须详尽，辨清盆腔解剖结构；（2）穿刺进针在超声直视下进行，并记录穿刺深度，为扩张器扩张深度留下依据，以免穿破膀胱或损伤前列腺；（3）穿刺针进入膀胱抽吸见尿液，留置导丝后超声探查确认留置于膀胱内；（4）推进F18扩张器到预定深度后将Peelaway剥皮鞘钝性前推1.0 cm，防止剥皮鞘脱出，留置气囊导尿管后先气囊注水，后退出剥皮鞘，防尿管脱出。该研究中39例超声引导下经皮微创扩张引流套件膀胱造瘘术均一次性获得成功，且相较于盲穿膀胱造瘘组患者而言，其膀胱充盈量、患者术前疼痛烦躁情况，术后并发症等指标均明显减少，差别明显。

超声引导下经皮微创膀胱造瘘术是一种安全高效的方法，具有定位准确、操作可视、损伤小、出血少、术后并发症少等优点。有临床推广价值