高龄能否孕二胎 卵巢评估很必要

罗光荣

卵巢状态强势影响生育能力

女性的生育能力与其体内的各类生殖激素和卵巢储备功能密切相关。女性生育的最基本条件是有卵子，而卵泡的数量与质量决定了卵巢储备功能的好坏。生育能力衰退的本质就是卵泡数目减少，卵子质量下降。

众多研究表明，年龄是影响生育能力的重要且不可逆因素。女性一生排出约400个卵细胞，而且随着年龄的增长，卵泡数量和质量会随之下降。但是，这并不代表实际年龄就等于卵巢年龄，更不等于卵巢储备功能。育龄期女性也可能因为卵巢储备功能差和卵泡闭锁而加速导致卵巢功能早衰，表现为卵巢表面粗糙、质地坚硬，卵子质量与数量较低，继而导致孕育能力变差。这是引发女性不孕症的直接原因。相反，也有年纪大但卵巢年龄很年轻的例子，其卵巢储备功能仍然良好。

因此，判断女性孕育能力，全面地评估和了解卵巢储备功能是关键。目前最常见的是超声评估和抗缪勒管激素检测这两种方法。

阴道超声评估：观察子宫大小和窦卵泡数量

由于腹部超声需要在憋尿的情况下进行，对卵巢内的小卵泡分辨率有限，所以评估卵巢功能应选阴道超声。

阴道B超可以观察子宫大小及卵巢内的窦卵泡数量。卵子的发育分为几个阶段，窦卵泡阶段是最后一个阶段。窦卵泡就是卵子住的“小房子”。这个阶段在月经来潮后的第14天左右，此时卵子会随着窦卵泡的发育而长大成熟，直至排卵。因此，窦卵泡的数量反映了本次月经周期有机会发育成熟排卵的卵子数量。也就是说，窦卵泡的多少能很好地反映出卵子的“库存量”。

一般来说，25岁以下的女性超声窦卵泡数在15-20枚；25-35岁的女性超声窦卵泡数在10-15枚；35-40岁的女性则在7-10枚；大于40岁者往往少于6枚。如果卵巢上仅剩2颗以下的小卵泡，甚至没有，很可能表明卵巢功能已经明显下降。当发现子宫萎缩，卵巢也很小，在B超下几乎找不到卵泡，此时的卵巢极有可能已经衰竭。

由于超声有一定的主观性，加上不同医生的技术能力不同，评估的结果往往会有差异。另外，超声测量的方法还存在“盲区”，即超声无法看到更小的卵泡——窦前卵泡。窦前卵泡是大多数卵子所处的状态，而超声是看不见的，也无法评估。怎么办？抗缪勒管激素检测可以同时评估窦前卵泡和窦卵泡。

抗缪勒管激素检测：评估卵巢储备功能的早期最敏感指标

抗缪勒管激素是一种糖蛋白激素，又称抗苗勒氏管激素。女性缪勒管激素仅由卵巢分泌，由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞产生，是目前外周血中能检测到的最早的卵泡产生的物质，能够反映整个生命周期的卵泡活性。

女性出生时，血清中抗缪勒管激素浓度很低，青春期后抗缪勒管激素浓度达到高峰，并在整个生育年龄维持在高水平；之后随着年龄及各种因素的影响，抗缪勒管激素浓度会逐渐降低，直到绝经后无法测出。也就是说，青春期后卵巢中小卵泡数日多，“库存量”大，血清中抗缪勒管激素浓度高，生育能力自然就较强。随着年龄增长，卵巢中小卵泡数日减少，血清中抗缪勒管激素浓度就下降，提示卵巢正在老化，生育力衰退。进入绝经期，卵巢中小卵泡数检测不到，抗缪勒管激素便渐趋于0。因此，抗缪勒管激素检测也可以预测绝经年龄。

由于抗缪勒管激素是直接由卵泡的颗粒细胞产生与分泌，当卵泡质量和数量降低和减少，血清抗缪勒管激素浓度就会立即发生变化。这种变化比促卵泡激素（FSH）的变化出现早，灵敏度高。日前认为，抗缪勒管激素是评估卵巢储备功能的早期最为敏感的指标。

抗缪勒管激素检测：预测试管婴儿治疗结局

目前，愈来愈多的年轻女性面临卵巢早衰的威胁，检测抗缪勒管激素水平可以真实地反映卵巢中原始卵泡的“库存”情况，其重要性越来越高。对于那些年纪不大但“库存量”低的女性，建议采用最积极方式求子（试管婴儿），以免错过最佳生育年龄。

试管婴儿过程中非常重要的就是促排卵，以产生多个卵泡，取到多个卵子，增加胚胎数量，这样可以选择优质胚胎植入，增加受孕概率。如果促排卵药对卵巢刺激不够，回收的卵子数少，相应的受精卵数目减少，可供移植的胚胎数便减少，影响妊娠率；但如果对卵巢过度刺激，易出现卵巢刺激过度综合征（OHSS），引起严重的并发症，危及患者健康和生命。

可见，避免促排卵药对卵巢刺激不够或过度刺激，是促排卵前重要課题。目前，国内外常规应用的指标主要有年龄和基础FSH水平，但是这些指标并不能完全准确预测卵巢反应能力及试管婴儿结局。

抗缪勒管激素水平能够预测卵巢的反应性。一方面，当抗缪勒管激素值低于o.5纳克/毫升时，意味着卵巢对外源性促性腺激素反应差，试管婴儿成功的可能性下降；另一方面，当抗缪勒管激素值增高时，意味着卵巢对促排药物的反应性高，易出现卵巢过度刺激综合征，特别是抗缪勒管激素值大于10纳克/毫升时，出现OHSS的风险更大。

测定抗缪勒管激素值，了解卵巢对促排卵药物的反应性，可以指导我们在促排卵方案和促排卵药物剂量的选择上更加合理化、个体化。在保证患者安全的基础上，提高试管婴儿的成功率。

抗缪勒管激素检测：评估肿瘤患者生育力

肿瘤放化疗会引起卵巢功能减退，导致不孕和过早绝经。治疗前，高抗缪勒管激素水平的患者相对低抗缪勒管激素水平者，放化疗后卵巢功能恢复更快。国外学者对134名乳腺癌（18-43岁）患者进行了5年随访发现，69%的患者在化疗过程中抗缪勒管激素无法检测到，化疗后抗缪勒管激素水平轻微上升。但这并不意味着卵巢功能能够完全恢复，早绝经及卵巢早衰仍会发生。借助抗缪勒管激素评估卵巢储备状态，可以提前做好生育力保存。

一般来说，抗缪勒管激素在20-40岁时为o.24-11.78纳克/毫升；41-50岁小于1.22纳克/毫升。大于4纳克/毫升为正常，而在o.5-1.1纳克/毫升时提示卵巢储备功能减退。抗缪勒管激素降低就代表着卵巢正在老化，也就是女性生育力的衰退。建议抗缪勒管激素检测值有偏低倾向者，最好及早规划生育大事，以免耽误了最佳“生”机！