脑血管介入栓塞联合立体定向放疗对高血运性脑部恶性肿瘤患者神经功能和预后的影响

刘　剑

(郑州颐和医院放疗介入科，河南 郑州 450053)

脑部肿瘤的发病原因不详，可分为原发性和继发性2类，约占全身肿瘤的5%[1]，常见于青中年人群。近年来，脑部肿瘤的发生率有明显升高趋势，其中恶性肿瘤较多，死亡率在成年人群肿瘤中排第11位[2]。脑部恶性肿瘤主要有胶质母细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤以及海绵状血管瘤等，这些肿瘤血运高，可以接受颈内、外动脉以及椎-基底动脉的供血，恶性肿瘤呈浸润型生长[3]，从而导致正常脑组织相对供血不足，引起脑损伤，影响其神经功能。传统的治疗方法有手术、放疗和化疗等，但手术治疗难度大且难以根除。立体定向放疗是将射线集中作用于肿瘤部位，从而起到杀伤效果，对周围组织损伤轻，但是单纯放疗效果也有限，患者中位生存时间一般均小于6个月[4]。脑血管介入栓塞通过阻塞肿瘤部位血管，从而使肿瘤发生缺血坏死，近年来被广泛用于脑肿瘤的治疗上，但是关于其治疗脑部恶性肿瘤的效果以及预后方面的研究较少，故在本次研究中，对我院2014年1月至2016年6月间收治的92例高血运性脑部恶性肿瘤患者采用介入栓塞联合立体定向放疗，观察患者神经功能与预后的变化，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年1月至2016年6月间收治的92例高血运性脑部恶性肿瘤患者作为研究对象，其中男48例，女44例；年龄21～64(57.46±7.29)岁。按照随机数字表法，将患者分为对照组和观察组，每组46例。对照组：男25例，女21例；年龄(57.38±7.55)岁；原发性17例，转移性29例；肿瘤部位：额叶13例，顶叶7例，颞枕部11例，基底节区15例；肿瘤直径(3.16±0.42)cm；病程(1.98±0.87) a。观察组：男23例，女23例；年龄(57.58±7.34)岁；原发性15例，转移性31例；肿瘤部位：额叶15例，顶叶8例，颞枕部10例，基底节区13例；肿瘤直径(3.21±0.44)cm；病程(2.03±0.88) a。2组患者性别，年龄，肿瘤部位、直径、类型，病程等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2纳入标准1)患者出现脑部肿瘤压迫的症状及体征，如偏瘫、肢体无力、头痛、恶心呕吐、记忆力下降、视乳头水肿等；2)患者经CT、MRI、PET-CT等影像学检查诊断为恶性肿瘤；3)患者脑血管造影示高血运：肿瘤血管粗细不一，呈不规则螺旋状，散发于移位的脑血管中，可见肿瘤染色；供血动脉有受压移位表现，可见增粗；静脉有异常迂曲增多、变形、受压移位和闭塞；4)患者在进行本次试验前，KPS评分≥60分；5)患者及家属了解本次研究内容，并签署知情同意书。

1.3排除标准1)患者有放疗和介入禁忌证；2)合并重要脏器严重功能不全；3)身体虚弱，无法接受治疗。

1.4方法2组患者入院后均采用相同的神经内科常规护理。对照组患者采用立体定向放疗：治疗前2 d，备皮，清洁头部，利多卡因局麻；制作头罩，使病灶位于头罩中央，固定；设计靶点：采用CT增强扫描，根据扫描图像选择靶点；采用γ刀进行照射，中心照射总剂量为25～50 Gy，周围照射总剂量为15～28 Gy，3.5～5 Gy/次，1次/d，5次/周。

观察组患者在对照组的基础上，联合脑血管介入栓塞治疗：术前准备：患者行血管造影检查，明确手术部位和周围供血动脉；实施手术：患者行全麻后，将5F导管经动脉导管，插入患者颈内、外动脉或椎-基底动脉，将导管口固定于C2椎体下缘；对肿瘤供血动脉造影，总剂量为6 mL，明确动脉位置和数量；静脉内注射0.75 mg·kg-1肝素，全身肝素化；将Magic3F/2F微导管插入导引导管，进入动脉，然后将3.6 mm的导丝插入微导管，在导丝的指引下使微导管进入供血动脉，抽出导丝，注入无水乙醇，闭塞供血动脉，注入速度为0.5 mL·s-1，直至完全栓塞。

2组患者在治疗期间均给予地塞米松、甘露醇脱水和高糖营养神经等治疗。所有患者均连续随访，直至2017年6月或患者死亡。

1.5观察指标1)近期疗效的评价：分别在治疗前和治疗后6个月对患者进行影像学检查，将近期疗效分为：完全缓解(CR)：病灶消失，症状及体征消失；部分缓解(PR)：病灶缩小≥35%，症状及体征基本消失或明显改善；病情稳定(SD)：病灶缩小<35%，症状及体征仍然存在，无改善；病情进展(PD)：病灶无变化，或增多增大，症状及体征恶化。以CR+PR计算有效率；2)神经功能：分别在治疗前和治疗后6个月，使用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分评价患者神经功能缺损程度，总分100分，分数越高，神经受损越严重；3)不良反应：根据NCI毒性分级标准，定期复查患者病情，评价不良反应；4)预后的观察：通过随访，记录患者总生存时间，即首次治疗到末次随访或死亡的时间；以及疾病无进展生存时间，即首次治疗到末次随访或病情进展的时间。

2　结果

2.12组患者治疗前后NIHSS评分的比较2组患者治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后NIHSS评分均降低，其中观察组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗前后NIHSS评分的比较　分

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05；与同期对照组比较，2)P<0.05

2.22组患者近期疗效的比较观察组有效率为67.39%，高于对照组的40.91%，差异有统计学意义(χ2=6.359，P=0.012)。见表2。

2.32组患者不良反应的比较2组患者发生较多的不良反应有中性粒细胞减少、恶心呕吐、腹痛腹泻和口干，2组患者各不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2　2组患者近期疗效比较

注：2组有效率比较，χ2=6.359，P=0.012

表3　2组患者不良反应比较　n

2.42组患者预后的比较观察组患者总生存时间和疾病无进展生存时间均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者预后的比较

3　讨论

脑部恶性肿瘤患者近年来较多见，治疗方法以手术、放疗、化疗为主。其中高血运性脑部恶性肿瘤由于肿瘤组织成浸润性生长，血管大量增生[5]，与周围组织边界不清，因此手术治疗难度大，很难根治，需要联合放疗。立体定向放疗通过靶向放射，对正常脑组织损伤较轻，不良反应少于全脑放疗[6]，但是单用放疗，临床效果并不令人满意，这在本次研究中得到证实，对照组患者有效率仅为40.91%。

介入栓塞是通过将药物注射入供血动脉内，使肿瘤组织缺血坏死，从而起到治疗的目的。本次研究采用的栓塞材料为无水乙醇[7]，其优点较多：1)可以直接与细胞内蛋白结合，使其变性，造成细胞脱水，发生凝固性坏死；2)损伤血管内皮细胞，促进血栓形成[8]；3)无水乙醇在注射时不易反流，而且容易通过导管，不会引起导管堵塞；4)其是一类非黏附性栓塞材料，避免了黏附性材料的不良反应[9]。其最早用于肝癌的治疗，近年来也逐渐用于脑部恶性肿瘤的治疗。有研究[10]指出，脑血管介入栓塞治疗颅内肿瘤，效果令人满意，具有微创、术后并发症少、安全性高等优点。

本研究结果显示，观察组有效率为67.39%，高于对照组的40.91%，说明联合介入栓塞治疗后，疗效得到提高，这与王邱芙等[11]的研究结果一致，其中观察组中CR患者明显多于对照组，提示联合治疗可以更好控制病情[12]。本研究结果还显示，2组患者NIHSS评分均降低，其中观察组评分低于对照组，说明通过栓塞肿瘤血管，可以改善患者神经功能，有利于患者生活质量的提高；2组患者不良反应以中性粒细胞减少、恶心呕吐、腹痛腹泻和口干多见，各类不良反应发生率相近，这说明联合治疗不会增加不良反应，方法安全可靠，针对患者较多见的不良反应，可以做好预防措施；观察组患者总生存时间和疾病无进展生存时间均高于对照组，说明通过根除肿瘤细胞，提高疗效，使患者的生存时间得到延长[13]。但是由于本次研究病例较少，随访时间短，治疗的远期疗效如何，是否与肿瘤数量、大小、恶性程度等因素有关，还需要进一步的研究探讨。

在实施血管介入栓塞的过程中，作者还有几点体会：1)进行血管造影时，必须全面掌握供血动脉的位置和数量，从而能够完全栓塞所有相关血管，起到根治的效果；2)在插入导丝的过程中，要注意反复旋转导丝的小弯头[14]，使其能够准确插入肿瘤组织的供血动脉内；3)导丝、细导管插入后，要严格固定，防止脱落滑出；4)在注射无水乙醇的过程中，需要控制注射速度，而且在首次注入5 mL左右时，暂停3 min，使肿瘤组织能够充分凝固[15]，同时还要及时冲洗导管，防止导管内凝血。

综上所述，对高血运性脑部恶性肿瘤患者采用脑血管介入栓塞联合立体定向放疗，能够明显提高患者近期疗效和生存时间，同时也能改善患者神经功能缺损程度，有助于提高患者生活质量，并且安全性高，值得临床推广应用。