纯磨玻璃密度肺腺癌的CT征象与病理学分级的相关性分析

唐向利 宁伟斌 黄强 吴英哲

原发性肺癌，也称支气管肺癌，是我国最常见的恶性肿瘤之一。据文献报道［1］，我国2010年新发肺癌人数达60万例，居恶性肿瘤罹患人数首位，肺癌死亡人数近49万。 肺癌已对人类的健康构成严重威胁。国外相关研究显示［2］，胸部CT低剂量扫描成像可降低约1/5高危人群的死亡率。因此，随着低剂量CT和高分辨率（HRCT）检查的进一步普及，在高危人群中开展早期肺癌筛查将有益于肺癌的早发现、早治疗，提高肺癌患者的生存率。本文探讨纯磨玻璃密度肺腺癌CT征象与病理学分级的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月至2017年2月本院胸外科收治的87例术前CT诊断为孤立性纯磨玻璃结节（pGGN）且经手术或穿刺活检病理证实为浸润性腺癌（IAC）、微浸润腺癌（MIA）、原位腺癌（AIS）及非典型腺瘤样增生（AAH）等四种类型中任何一种的患者资料。 其中男21例，女66例；年龄31～74岁，平均年龄（56.9±8.7）岁，中位数年龄59岁，所有病例中，AAH12例，AIS24例、MIA23例，IAC28例。排除标准：非孤立性病变（即肺内存在≥2个病灶）者，部分实性磨玻璃密度结节者，有肺外其他部位恶性肿瘤病史者。

1.2 扫描方法 所有患者均先行常规CT平扫，取仰卧位，头先进，应用64排螺旋CT进行扫描。范围从肺尖至肺底的全部区域，包括胸壁和双侧腋窝。常规CT扫描参数：螺距1.08，120KV，250mA，重建层厚5mm，重建间隔5mm，矩阵512×512，采用标准算法、高分辨算法进行重建，层厚1.25mm，层间距0.8mm。肺窗窗宽1500HU，窗位—550HU，纵隔窗窗宽350HU，窗位50HU。所有影像数据均传输至工作站和PACS系统。

1.3 图像分析 所有CT图像均在工作站进行重建，pGGN形态、大小、密度等CT征象均由两位放射科医师独立读片，每位放射科医师均具有＞5年影像诊断工作经验，意见不一致时，二者协商统一意见。通过轴位图像及重建的冠状位、矢状位图像，可以多个角度显示病灶的形态、 病灶与邻近支气管及血管的关系。评估并记录的内容有：（1）pGGN位置：左肺上叶、左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶。（2）病灶大小：包括横断位最大横径及上下径。（3）病灶CT值：包括平均CT值（在病灶不同位置测量三次，取其均值，避开同层面血管及气管）和相对CT值（病灶最大层面的平均CT值与同层面正常肺组织的平均CT值之比），测量时选择病灶中央测定，感兴趣区ROI尽可能画小，且避开空泡、支气管及较大血管等。（4）病灶内部及边缘征象：包括空泡征或空气支气管征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征。

1.4 病理诊断标准［7］采用WHO2015版对肺腺癌亚型的新分类，描述pGGN术后病理诊断。（1）IAC：浸润灶的最大径＞5mm。（2）MIA：＜3cm的局限性病灶，主要呈附壁式生长，且任一浸润灶的最大径＜5mm，如为多灶，用浸润性病灶的百分比之和乘以肿瘤的最大径，如浸润灶数值≤5mm，仍可诊断为MIA。（3）AIS：＜3cm局灶性病变，肿瘤细胞完全沿肺泡壁附壁式生长，无间质、血管或胸膜浸润，但无肿瘤细胞在肺泡内的播散。（4）AAH：＜5mm局限性病变，轻中度不典型Ⅱ型肺泡上皮或/和Clara细胞沿肺泡壁和呼吸性细支气管增生。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。男女患者年龄比较采用正太近似u检验，采用χ2检验讨论pGGN病例的病理新分类与CT影像形态学表现的相关性，Kruskal-Wallis H分析病灶大小、密度与病理分级的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 见表1～3。

表1 不同性别患病年龄比较（x±s）

表2 不同病理分级肺叶分布比较（n）

表3 不同病理分级双肺分布比较（n）

2.2 影像学表现与病理学分级的相关性分析 pGGN病灶的空泡征或空气支气管征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等与病理分级存在相关性，即pGGN病灶具备征象越多，病理级别越高，且Pearson列联系数为0.83，P＜0.05，见表4。

表4 pGGN病灶影像特征与病理学分级相关性比较

2.3 病灶大小、密度与病理学分级的关系 见表5～8。

表5 病灶最大横径与病理分级的关系

表6 病灶上下径与病理分级的关系

表7 病灶平均CT值与病理分级的关系

表8 病灶相对CT值与病理分级的关系

3 讨论

肺腺癌多为周围型肺癌，周围型肺癌与中央型比较，其临床表现比较隐匿，患者可无任何呼吸系统症状，多为偶然体检或近期突然消瘦等检查发现，一旦发现已属肿瘤中晚期，甚至远处转移，患者生存期短，预后差。肺癌病理类型较多，根据1998年世界卫生组织（WHO）与国际肺癌研究协会（IASLC）修订的肺癌病理分类，将肺癌按细胞类型分为将肺癌鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌等9种。其中，腺癌是非常常见的肺癌病理类型，多起源于较小的支气管上皮，且多为周围型肺癌。在近几十年中，肺腺癌发病率逐渐增加［3-4］。近期相关数据显示，在亚洲人中，腺癌在临床和病理分期中已＞60%［5］。WHO2015年对肺腺癌的病理学分类进行相应更新［6］。与实性结节不同，肺磨玻璃结节为肺窗内局限性密度稍高影，且不掩盖经过的支气管和血管。纯磨玻璃密度结节其内无实性成分。因此，较实性结节和部分实性结节，纯磨玻璃密度结节早期易漏诊和误诊［7-9］。

肺部小结节（GGN）一般发现时较小，因此其相关影像征象在普通层厚CT图像上较难显示，HRCT通过薄层图像，将直径较小的GGN内部及周围影像特点良好的显示，对于GGN的诊断及鉴别诊断起较大作用。本资料肺腺癌好发于左肺上叶，女性多于男性，这与既往相关报道一致。

通过分析论证pGGN的CT影像征象与肺腺癌病理学新分类的相关性，发现pGGN病灶的空泡征或空气支气管征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等与病理分级存在相关性（P＜0.05），且关联性较强，pGGN病灶内具有的征象越多，病理级别越高，即恶性程度会越高。对pGGN结节大小与密度分析比较，发现磨玻璃密度结节上下径与最大横径对提示结节的病理分期无作用，可能与本资料例数较少有关。有相关研究报道，结节的体积和质量与病理分期存在一定的相关性，分析可能较上下径与最大横径，三维立体的结节体积更能准确反映结节的性质。通过对pGGN平均CT值和相对CT值测定比较，发现AAH、AIS、MIA等浸润癌前病变组均与IAC存在差别，IAC组平均CT值、相对CT值均高于AAH、AIS、MIA组，究其原因可能为IAC病灶内肿瘤细胞的明显增多，存在向实性结节发展的趋势所致。而AAH、AIS、MIA等病灶平均CT值、相对CT值无明显差别，可能因其均为浸润前病变，肿瘤细胞较少，肺组织结构变化不大。

综上所述，pGGN肺腺癌的CT征象与病理学分级存在相关性，可为以后临床及放射医师诊断及鉴别提供一定依据。