记分法评价支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童大叶性肺炎的疗效

林业辉 白珺 潘志伟 陈进喜 张洁妍

大叶性肺炎是儿童较为常见的肺部感染性疾病，其发病率有逐年增加和小龄化的趋势。支气管镜肺泡灌洗术（简称肺泡灌洗术）治疗儿童大叶性肺炎已在临床广泛应用，并获得良好的效果［1-3］。但在评价支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童大叶性肺炎的临床疗效方面尚缺乏一个全面的、标准化的评价系统。因此，我们通过前瞻性临床研究，对患儿发热、咳嗽、肺部湿啰音、血常规、CRP、胸部CT/胸片等各项观察指标进行量化，并分级评价来了解其临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年7月1日至2017年6月31日本院儿科住院的大叶性肺炎患儿100例，男51例，女49例；年龄1个月～14岁，平均年龄（4.22±2.89）岁。随机分成观察组与对照组，各50例。两组患者年龄、性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）。均符合《诸福棠实用儿科学（第8版）》儿童大叶性肺炎诊断标准。

1.2 方法 （1）对照组：给予常规治疗。①根据病原学结果选择合适的抗感染治疗方案；②沐舒坦15mg/次，氧驱雾化吸入，2次/d，氧气流量8L/min；③口服化痰止咳药治疗：甘草合剂，1ml/岁，3次/d；④机械拍背辅助排痰治疗，2次/d。（2）观察组：在常规治疗基础上，给予镜肺泡灌洗术治疗。纤支镜操作方法：采用日本PENTAX公司生产的纤维支气管镜（FB-8V）进行肺泡灌洗术治疗。术前禁食、禁水6h，术前15min给予2%利多卡因雾化吸入，术前静脉注射咪达唑仑0.1～0.3mg/kg镇静。经鼻腔进镜，同时应用1%利多卡因“边麻边进”方法行呼吸道黏膜表面麻醉，通过喉、声门，并逐级进入气管、主支气管、支气管及段支气管，到达病变部位，经纤维支气管镜的工作通道注入37℃0.9%氯化钠注射液进行灌洗，0.5ml/（kg·次），灌洗后迅速用负压吸引器进行抽吸。反复灌洗3次。全过程用心电监护仪监测心率及血氧饱和度。术后禁食、禁水2h。术后继续用心电监护仪监测心率及血氧饱和度4h。根据镜下气道内脓性分泌物黏稠度和量的多少，决定是否进行第2次，甚至第3次肺泡灌洗术治疗。（3）病原学检查：两组患儿均于治疗前收集血液、痰液和尿液等标本，观察组在肺泡灌洗治疗时收集肺泡灌洗液标本。血液标本送嗜肺军团菌（血清1型）、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒（1、2和3型）和肺炎支原体等呼吸道病原IgM抗体检测和细菌培养。痰液标本送细菌培养。尿液标本送肺炎链球菌抗原检测。肺泡灌洗液标本送甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和肺炎链球菌等抗原检测，送肺炎支原体培养和肺炎支原体DNA检测，肺泡灌洗液涂片抗酸染色找结核杆菌和涂片找真菌，同时送细菌培养。

1.3 观察指标 两组患者均于D0、D3、D7、D14、D28分别观察发热、咳嗽、肺部湿啰音及血常规、CRP等指标；均于D0、D7、D14、D28监测X线胸片病灶吸收情况；同时监测病原谱。

1.4 评价标准 （1）发热评分标准：无发热为0分，37.4℃～37.9℃为1分，38℃～38.9℃为2分，≥39℃为3分。（2）咳嗽评分标准：无咳嗽为0分；轻度咳嗽，间断咳嗽，不影响学习和生活为1分；中度咳嗽，介于轻度和重度之间，为2分；重度咳嗽，昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响学习和生活，为3分。（3）肺部湿啰音评分标准：两肺未闻及湿啰音为0分；两肺闻及少量湿啰音为1分；两肺可闻及中等量湿啰音为2分；两肺满布湿啰音为3分。（4）X线胸片肺部病灶吸收情况评分标准：病灶完全吸收为0分；病灶吸收≥1/2为1分；病灶吸收＜1/2为2分；病灶无吸收或加重为3分。（5）总疗效评价标准：①治愈：患者体温正常，咳嗽症状缓解，肺部体征消失，X线胸片提示肺部病灶完全吸收。②显效：患者的体温正常，X线胸片提示肺部病灶吸收≥1/2，咳嗽评分和湿啰音评分下降4分。③有效：患者的体温正常，X线胸片提示肺部病灶吸收＜1/2，咳嗽评分和湿啰音评分下降2分。④无效：患者的体温无明显下降，咳嗽症状和肺部体征无变化或加重，X线胸片提示肺部病灶无吸收或加重。⑤总有效率：治愈、显效、有效病例数的和/总病例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料组间比较用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 D0、D3、D7、D14、D28两组临床表现情况比较 见表1。

表1 D0、D3、D7、D14和D28两组临床表现情况比较

2.2 两组实验室结果比较 D0、D3、D7、D14和D28两组病例外周血WBC和CRP的变化情况 见表2。

表2 D0、D3、D7、D14和D28两组病例外周血WBC和CRP的变化情况（n）

2.3 两组病原学结果比较 观察组病原学检测阳性44例（88%），对照组阳性25例（50%），差异有统计学意义（χ2=16.877，P=0.000）。观察组单一病原感染21例（47.7%），混合感染23例（52.3%）；对照组单一病原感染20例（80.0%），混合感染5例（20.0%）。单一病原感染中，观察组肺炎支原体感染17例（80.9%），细菌感染2例（9.5%），病毒感染1例（4.8%），真菌感染1例（4.8%）；对照组肺炎支原体感染14例（70.0%），细菌感染3例（15.0%），病毒感染3例（15.0%）。两组混合感染共28例（40.6%），以肺炎支原体合并病毒或细菌感染最多见。

2.4 两组影像学改变比较 见表3、4。

表3 两组D0胸部CT显示病变累及范围及部位比较（n）

表4 两组D7、D14和D28复查X线胸片病灶吸收情况评分比较（n）

2.5 两组疗效评价比较 见表5。

表5 两组治愈率和总有效率比较［n（%）］

2.8 两组并发症比较 支气管镜术中出现剧烈咳嗽5例，术中出现低氧血症6例，术后出现发热3例。经暂停操作、吸氧及降温等对症处理，症状均可缓解。

3 讨论

大叶性肺炎是指病变累及一个肺段或整个肺叶，基至多个肺叶的肺部感染性疾病，临床上表现为发热、咳嗽、气促，可伴有胸痛，并有肺实变体征和/或肺部闻及湿啰音，影像学表现为一个肺段或肺叶，基至多个肺叶的大片密度均匀增高阴影。近年来，儿童大叶性肺炎发病率呈逐年上升，且发病年龄呈小龄化趋势［4］。儿童大叶性肺炎感染中毒症状明显，病情重，病程长，并发症较多［5-6］。目前认为儿童大叶性肺炎是由于支原体、细菌、病毒单一或混合感染的多种病原体导致的急性肺组织炎症［7］。患儿感染病原体后，导致气道上皮细胞发生病变，病原体被异性蛋白粘附于呼吸道上皮，进而出现纤毛功能障碍［8］，气道内分泌物排出困难，引起气道内分泌物阻塞，通气不畅。目前临床治疗儿童大叶性肺炎常给予抗感染、降温、化痰止咳等治疗，但临床效果不理想，治疗时间较长［9］。支气管镜肺泡灌洗术是呼吸科一项有效的介入治疗手段，能直接到达病变部位，经过反复灌洗和吸引，充分稀释和引流气道内的分泌物，达到解除阻塞、通畅引流、清除病菌、减少炎性介质的作用，减轻炎症反应，促进炎症吸收，缩短症状持续时间，有效减少并发症的发生［10］。

本资料显示，在D3观察组热退病例明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），D7以后大部分的病例体温已降至正常，但两组体温比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表明经肺泡灌洗清除病变部位脓性分泌物，有助于病情早期发热症状的消退。D3、D7、D14和D28连续观察咳嗽分值和肺部啰音分值下降情况，观察组分值下降明显大于对照组，表明肺泡灌洗术对于咳嗽症状的缓解和肺部啰音的吸收有促进作用。于D3、D7、D14和D28连续观察外周血WBC和CRP的变化，观察组与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示肺泡灌洗术在促进WBC和CRP恢复正常方面无作用。于D7、D14和D28，分别对两组患者进行X线胸片复查，观察组病灶吸收情况评分分值下降明显大于对照组。结果表明肺泡灌洗术能够促进肺部病灶的吸收消散，疗效优于对照组。本资料病原学检查结果显示观察组阳性率明显高于对照组（P＜0.05），观察组混合感染52.3%，对照组则以单一病原感染为主（80%）。单一病原感染两组均以肺炎支原体感染占第1位，与文献报道一致［11］。顾文婧等［12］研究也表明儿童大叶性肺炎感染病原谱以肺炎支原体最常见，其次分别为细菌和病毒。通过对D7、D14和D28两组病例治愈率比较显示，观察组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。D7和D14总有效率比较观察组明显高于对照组，D28两组总有效率均达100%。表明肺泡灌洗术治疗对儿童大叶性肺炎的近期疗效显著。吴金芝等［13］对纤维支气管镜在小儿大叶性肺炎治疗中的应用与疗效进行研究，结果认为纤维支气管镜治疗儿童大叶性肺炎的疗效优于单纯抗生素治疗。支气管镜肺泡灌洗术并发症轻微，经对症处理症状均可缓解。