小脑出血粉碎针微创手术治疗体会

周刚

【摘 要】目的：探讨小脑出血的微创手术方法和疗效。方法：回顾我院2014年6月至2017年6月收治的小脑出血患者中采用粉碎针微创手术治疗的病例资料，共有6例患者采用血肿穿刺粉碎针行微创手术治疗。 结果：术后6月存活5例，死亡1例，存活者在术后6个月时按日常生活能力（ADL）量表（Barthel指数）评价疗效：>60分3例，40～60分2例，30分1例。结论：血肿粉碎针穿刺是小脑出血手术方式中一个有效选择，使用微创穿刺技术可明显缩短手术之间，减少手术创伤，减少全身麻醉相关风险，可在合并有较重内科疾患时采用，减轻患者经济负担，是提高救治成功率，改善预后的有效手段。

【关键词】 小脑出血；粉碎针穿刺；微创手术

【中图分类号】R743.2

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）05-220-01

Abstract Objective：To investigate the minimally invasive surgery and efficacy of cerebellar hemorrhage. Methods： The data of minimally invasive surgery with intracranial hematoma smash needles in patients with cerebellar hemorrhage admitted from June 2014 to June 2017 in our hospital were retrospectively reviewed. A total of 6 patients underwent minimally invasive surgery of hematoma puncture and smash needle. Results：Five patients survived 6 months and one died after surgery. Survivors were evaluated according to the Barthel Index of daily living ability scale at 6 months after operation： more than 60 points in 3 cases， 40～60 points in 2 cases， 30 points in 1 case. Conclusion： Hematoma smash needle puncture is an effective choice of cerebellar hemorrhage operation mode. The use of minimally invasive puncture technique can significantly shorten the operation time， reduce surgical trauma and reduce the risk of general anesthesia， and can be used in patients with severe medical problems ， thus alleviating the economic burden on patients， which is an effective way to improve the success rate of treatment and improve the prognosis.

Key words： Cerebellar hemorrhage；Intracranial hematoma smash needle； Minimally invasive surgery

高血压小脑出血的手术方式有多种，一般多采用单纯行脑室外引流术和枕下正中或旁正中切口开颅血肿清除术[1]，以及微创穿刺血肿清除术[2]。我院自2014年6月至2017年6月收治的小脑出血患者中采用粉碎针微创穿刺术治疗6例，效果良好，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组6例，其中男4例，女2例，年龄在61～79岁，既往有明确高血压病史者4例，另两例发病前未监测过血压。合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病2例，合并肺部感染者2例。手术均在发病8h后进行，其中在12h内接受手术者1例，在12～24h小时内接受手术者3例，在24h后接受手术者2例。

1.2 临床表现 有5例病人发病时有头晕，站立不稳，头痛，恶心呕吐，然后出现程度不同意识障碍，其中嗜睡1例，昏睡3例，浅昏迷1例，另一例患者在第一时间发现时已昏迷。主要体征：呼吸困难1例，言语不清4例，眼球震颤2例，瞳孔对光反射减弱3例，出现锥体束征1例。所有病例入院时及术前均行CT检查，出血部位：右侧小脑出血2例，左侧小脑出血3例，小脑蚓部出血1例，其中血肿破溃入脑室系统2例，2例有梗阻性脑积水。出血量：15～20ml5例，>20ml1例。

1.3 手术方法 患者符合手术指征，患方同意手术情况下，备皮，CT辅助定位小脑血肿部位及穿刺方向、深度。具体方法：患者在CT扫描床上取俯卧位，上胸部垫普通枕头保持头部屈曲位，注意保持呼吸道通畅。根据入院时CT扫描图像，初步确定小脑血肿在后颅凹处投影位置及假象穿刺方向至头颅对侧位置，分别在此处纵行各粘贴1根长约15cm直径约2mm金属线，然后行CT扫描，根据扫描所得图像观察这两根金属线位置，移动调整枕部金属线位于血肿预计穿刺入点位置，再次经该穿刺入点设计假想穿刺线（假想线穿过血肿最大层面中心），移动头颅对侧金属线至该假想线出点处，重新固定好这两根金属线，上述金属线移动距离可根据CT图像计算。再次行头颅扫描，根据扫描结果观察这两根金属线连线是否符合最佳穿刺点及方向，如符合则确定血肿最大层面CT扫描层数，技师操作CT在头颅上照射出该扫描层数标记线，用记号笔在头颅上标记出该标記线，该标记线与枕部金属线交点即为预计穿刺点。初步定位完毕后患者送手术室，仍然取CT扫描时患者体位（俯卧，胸部垫高头部屈曲位），标记出后正中矢状线及横窦体表投影线（枕外隆凸与乳突根部连线，考虑变异因素将该线增粗约1.5cm范围），观察预计穿刺点与体表标记的横窦是否有交叉，如与横窦交叉，需将穿刺点向下移动适当距离避开横窦，确定实际穿刺点，选择长度合适粉碎针（根据CT测量血肿中心距穿刺点体表距离）。常规消毒铺巾单，利多卡因局部浸润麻醉， 尖刀片切开一约0.3cm小切口，粉碎针接电钻，自实际穿刺点沿术前标记假想穿刺线方向进入，穿透颅骨后拔出针芯，经针芯孔置入内芯，侧孔接引流管，缓慢旋转式拧入穿刺针，根据进入深度估计到达血肿腔后，拔出内芯，堵塞针尾，经侧孔引流管缓慢低负压抽吸出血肿腔内液化的血肿及血凝块，根据血肿大小首次抽吸的积血约5～10ml，然后经引流管反复注入约3ml左右生理盐水冲洗血肿腔，等量置换出血性液体，至置换出液体基本清凉为止。术毕及时复查头颅CT明确穿刺针的位置，以及初次减压后效果。两例合并出血破入脑室导致梗阻性脑积水患者，在行后颅凹穿刺前先行一侧脑室前角粉碎针穿刺，放出部分脑脊液减轻颅内压。如小脑内血肿残余较多，可在穿刺后经引流管注入生理盐水3ml+尿激酶3万U进入血肿腔溶解血凝块，保留3～4h后再开放引流并作生理盐水血肿腔冲洗，每日可行1～2次。一般2～3天即可拔除小脑粉碎针。小脑粉碎针拔出指征：CT复查提示小脑血肿大部分清除，无明显占位效应。脑室粉碎针拔管指征：脑脊液基本清凉，试夹闭引流管24h复查头颅CT，脑室内出血明显减少，脑室畅通，无梗阻性脑积水征象。

2 结果

本组6例中，1例术后持续昏迷，肺部感染加重，家属拒绝行气管切开，最终放弃治疗出院后死亡。其余5例均存活。术后6月随访，按日常生活能力（ADL）量表（Barthel指数）评价疗效：>60分3例（生活基本自理），40～60分2例（生活需要帮助），30分1例（生活需要很大帮助）。

3 讨论

3.1 高血压小脑出血占脑出血总量的10%左右。高血压脑出血的诊断无金标准[3]，为排除性诊断，依据有：1）有确切、典型的高血压病史；2）典型的出血部位为小脑半球齿状核区及小脑蚓部；3）CTA、DSA、MRA排除其它出血性脑血管病；4）排除各种凝血功能障碍性疾病；5）超早期或晚期强化MRI排除肿瘤或脑血管畸形诊断。手术指征：出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅱ级推荐）。

3.2 微创手术优越性 （1）所需基础设备较少，具备CT的基层医院即可开展；（2）局麻手术，对全身情况较差、合并有较重内科疾患不能耐受全麻者优势尤其明显；（3）手术时间短，术前定位准备约10～20分钟，手术时间约5～10分钟。（4）创伤小，仅需切开头皮一小口，颅骨无缺损，对健康脑组织损伤轻，几乎无出血。（5）费用低，患者术中仅需1～2枚粉碎穿刺针，不输血，术后并发症少，住院时间缩短，减轻了患方经济负担。

3.3 手术技巧 （1）术前准确定位穿刺点和穿刺方向，避开易损伤的横窦，以免导致严重后果。（2）CT辅助定位的体位即是手术操作时体位，该体位头部屈曲，充分暴露后颅凹利于穿刺，在抽吸血肿时因后颅凹位置相对幕上高，不易发生小脑幕切迹疝。（3）穿刺针长度应考虑颅颈交界部软组织可压缩程度，不宜过长导致粉碎针超过血肿中心，后颅凹颅骨较薄，应警惕术后穿刺针松动情况。（4）术中抽吸血肿初次总量控制在10ml以内，其后可行生理盐水等量置换积血，避免抽吸过多导致脑疝发生。（5）如合并梗阻性脑积水发生，在后颅凹穿刺前应先行脑室粉碎针穿刺引流缓解高压，脑室积血较多者需术后脑室内注入尿激酶治疗，外国的指南[4]认为该措施应慎重使用（Ⅱ类证据）。

3.4 注意事项 （1）有手术指征患者，应向患方告知病情的危重性，详细交代传统开颅手术及微创手术的方法、利弊，由患方选择手术方案，认真做好术前沟通。（2）在初次抽吸积血后即刻复查头颅CT如仍残余积血较多，可经穿刺针注入尿激酶溶解血凝块后由专科医师负责冲洗引流，不推荐持续引流，否则可能因护理疏忽导致引流速度过快引起低颅内压出血或脑疝发生。（3）复查头颅CT提示小脑血肿减少，无明显占位效应后即可拔除粉碎针，避免粉碎针留置时间过长引起感染、松动移位等不良后果发生。（4）粉碎针引流不能有效缩小血肿体积，缓解脑干受压者，应及时开颅手术。（5）围手术期应常规做好血压及并发症的管理[5]。

参考文献

[1] 张逵.张渊.范润金.云德波。谯飞 高血压性小脑出血的手术治疗 国际神经病学神经外科学杂志 2014年第41卷第6期：510-513。

[2] 胡长林.吕涌涛.李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.第1版.北京：中国协和医科大学出版社.2003.129。

[3] 黎伟.闫爱萍.李文斌等.基底节区脑出血微創手术方法疗效观察.国际神经病学神经外科学杂志，2013.40（2）：123-127。

[4] Morgenstern LB，Hemhpill JC，Anderson C，te al.Guidelines fou the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professinals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stoke，2010，41（9）：2108-2129.

[5] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国脑出血诊治指南（2014）中华神经科杂志 2015年6月第48卷第6期。