重型颅脑损伤患者颅内压与神经元特异性烯醇化酶、C-反应蛋白及D-二聚体水平变化关系研究

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(安徽省芜湖市第五人民医院神经外科，安徽 芜湖，241000)

监测颅内压(intracranial pressure，ICP)是临床鉴定颅脑损伤的常见指标。大量研究证实[1]，血清学指标监测和CT图像结合诊断颅脑损伤有十分重要的临床意义。神经元特异性烯醇化酶(Neuron Specific Enolase，NSE)是存在于神经元中能够反映神经系统损害的特异性标志物，可预测颅脑损伤患者的转归，D-二聚体(D-Dimer，D-D)属于交联纤维蛋白经纤容酶作用后的特异性终末产物，是人体内能够反映凝血酶和纤容酶生成的唯一指标。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是炎症急性时相反应蛋白，机体在发生炎症过程中CRP的水平会迅速升高[2-3]。本研究以本院近三年来收治的46例重型颅脑损伤患者为研究对象，通过监测患者ICP和测定外周血学中NSE、CRP和D-D水平变化，旨在探讨颅内压与NSE、CRP和D-D的关系，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料经本院伦理学委员会比准，将本院神经外科自2014年1月～2017年1月间收治的重型颅脑损伤患者46例作为研究对象(研究组)，其中男性28例，女性18例，年龄18～72岁，平均年龄39.62±4.19岁；入院时间0.5～4 h，平均2.62±0.62 h。选择同期入院体检的健康者43例作为对照组，其中男性25例，女性18例，年龄17～69岁，平均年龄38.21 ±3.98岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2患者纳入和排除标准纳入标准：所有患者入院经头颅CT检查证实为颅脑损伤，格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)评分在3～8分，开始治疗距受伤4 h以内。排除标准：发生休克与合并其他脏器损伤；脑缺血、脊髓病变、颅内感染等疾病；心、肝、肾、肺脏器损伤史；④恶性肿瘤、自身免疫性疾病、造血系统疾病；⑤在2周内使用过影响凝血和纤溶活性药物；⑥经期女性以及入院后3天内发生死亡的患者。

1.3方法ICP监测：采用Camino110-4HM传感器(美国Integri Neuroscievcer公司生产)对研究组患者入院3h内行ICP监护传感器置入术，穿刺部位选择在额角侧脑室，非开颅手术患者选择右侧额角进行穿刺，开颅手术患者选择非手术侧额角穿刺，使用酒精和碘伏在穿刺部消毒后切开头皮，颅骨钻孔后切开硬脑膜，将ICP传感器置入脑室内，放置稳妥后固定、缝皮、包扎，连接监护仪之后进行监测。根据相关文献将ICP高低分为正常(<15 mmHg)、轻度增高(15～20 mmHg)、中度增高(21～40 mmHg)、重度增高(>40 mmHg)，按照这个标准将研究组患者分为16例重度增高和30例中度增高。

NSE、CRP和D-D水平监测：研究组患者入院后2h内采集静脉血，对照组在体检当日清晨空腹采集静脉血，每一份标本分为三管进行测定，其中NSE使用电化学发光免疫分析法进行测定，CRP使用免疫比浊法进行测定，严格按照试剂盒(德国罗氏诊断有限公司提供)上的说明书进行相关操作，最后使用Cobas e601型全自动电化学发光免疫分析仪和Cobas 从501全自动生化分析仪进行检测，获得结果。D-D检测采用免疫比浊法进行，严格按照试剂盒(德国西门子公司提供)上的说明进行相关操作，使用日本株式会社SYSMEX CA-7000全自动血凝仪测得结果。

1.4观察指标观察重型颅脑损伤患者颅内压改变与NSE、CRP和D-D指标水平变化之间的相关性。

2　结　　果

2.1血清NSE、CRP和D-D水平两组对象血清NSE、CRP和D-D水平比较 结果显示，研究组患者血清NSE、CRP和D-D水平均显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1　两组对象血清NSE、CRP和D-D水平比较情况

2.2不同程度病情患者血清NSE、CRP和D-D水平结果详见表2，ICP重度增高组患者的NSE、CRP和D-D水平均显著高于中度增高组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2　不同程度病情患者血清NSE、CRP和D-D水平比较情况

2.3不同预后患者血清NSE、CRP和D-D水平结果显示，死亡患者的NSE显著低于存活组，CRP和D-D显著高于存活组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)详见表3。

表3　不同预后患者血清NSE、CRP和D-D水平比较情况

2.4重型颅脑损伤患者ICP与NSE、CRP和D-D水平的关系监测数据显示，患者ICP和NSE、CRP和D-D水平存在直线相关的关系，回归方程分别为ICP=18.536±0.265NSE(t=7.213，P=0.000)，ICP=9.368±0.756CRP(t=8.352，P=0.000)，ICP=10.862±23.241D-D(t=10.952，P=0.000)；将NSE、CRP和D-D和ICP的关系按照α=0.05的水准进行多元逐步回归分析，ICP和D-D相关，复相关系数为R=0.869，确定洗漱R2=0.762，证实D-D的水平最能反映ICP的变化，其与ICP呈正相关，关系密切程度较高。

3　讨　　论

患者发生颅脑损伤后神经元细胞膜的完整性遭到破坏，由于NSE和细胞内肌动蛋白不发生结合，因此会释放到细胞外，透过血脑屏障后会进入至外周血，引起血清中NSE的水平升高，患者的颅脑损伤越严重，神经元释放进入血液的NSE水平就越高；D-D主要是反应机体高凝状态和纤溶亢进的主要标志物，其水平异常升高表明机体呈高凝或继发纤溶亢进的状态；CRP在健康人体内含量极低，如果患者体内存在炎症或组织损伤其水平就会异常增高，如果增高水平十分显著，表明患者创伤或感染严重，此时CRP会先于临床症状出现。重型颅脑损伤时严重组织损伤的一个类型，除了脑组织直接损伤外，创伤后由缺血、缺氧等造成的脑组织炎症也是继发损伤的重要过程[4-5]。本研究结果显示，重型颅脑损伤的患者血清中NSE、CRP和D-D水平均显著高于健康对照组，由此可见这三项指标可作为临床评估患者损伤程度的重要指标。

ICP是反应创伤后脑水肿最重要的生理病理学指标之一，该指标水平的升高会引起脑血流量和脑灌注压降低，脑组织会发生不可逆的缺血坏死损伤，由此可见，ICP增高是引起继发脑损害的重要原因，也是影响患者病情和预后的一个主要指标，重型颅脑损伤患者ICP变化受到多种因素的影响，在多种因素影响下患者会存在严重的颅内压升高[6-8]。本研究结果显示，ICP和NSE、CRP和D-D水平存在直线相关关系，说明患者脑损伤越严重，NSE、CRP和D-D水平就越高，患者脑水肿和ICP也就越明显，从而进一步加剧患者缺血性脑损伤；反而言之，患者ICP越高又会导致脑灌注压下降，造成缺血性脑损害，造成神经元破坏加重，使脑血管的血流减缓，血液粘稠度更高，促进炎症因子的释放，因此，患者血液中NSE、CRP和D-D水平的也就越高[9]。在多元逐步回顾分析中发现D-D最能反映ICP的变化情况，呈正相关，可能是由于患者ICP升高时脑灌注下降和脑血流减慢比较明显，血液粘稠度更高，加剧了血管内皮细胞的损伤，促进微血栓的形成，继发纤溶系统，造成纤溶亢进，引起纤容酶降解更多的D-D[10-12]。

综上所述，重型颅脑损伤患者颅内压与其血清中NSE、CRP和D-D指标水平存在明显的正相关性，其中与D-D的关系最为密切，临床上可使ICP联合NSE、CRP和D-D等指标对重型颅脑损伤患者的诊治和预后做出较为准确的判断