非结核分枝杆菌病用药有讲究

周一海

近年来，非结核分枝杆菌（NTM）病呈增多趋势，在不少国家和地区已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。非结核分枝杆菌是指结核杆菌及麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，也称为环境分枝杆菌。NTM属条件致病菌，健康人的呼吸道可有某些类型NTM寄殖，当口腔和呼吸道卫生状况改善后可消失。非结核分枝杆菌广泛存在于自然界的土壤、尘埃、水，鱼类和家禽中，传播途径主要从环境中获得感染，例如污水；而人与人之间的传染极少见。通常此类分枝杆菌对人类致病性较结核分枝杆菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能发生障碍则可导致病变。

NTM主要侵袭肺部，不同菌种的好发部位不尽相同，临床表现亦异。因而在治疗用药上也应具体对待。

NTM肺病以中老年男性多见。临床表现类似非结核病，咯血甚常见，患者常有慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症或其他慢性肺部疾病，胸片显示炎性病灶及单发和多发薄壁空洞，纤维硬结灶、球形病灶及胸膜渗出相对少见，病变多累及肺上叶尖段或前段。

一般治疗用药可选用利福平、乙胺丁醇和链霉素，或利福平、乙胺丁醇和异烟肼，疗程18～24个月。堪萨斯分枝杆菌感染者可联合应用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）治疗18个月；如菌株对其耐药，可改为利福布汀（或利福喷汀）、阿米卡星、磺胺甲噁唑或甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）治疗18个月。脓肿分枝杆菌肺病至今没有可靠的抗生素用药方案，周期性用多药治疗可以帮助控制症状和肺病进程。用药方案包括一种大环内酯类联合一种或多种经静脉药物（阿米卡星、头孢西丁或亚胺培南）或多种非胃肠道药物连用数月，如红霉素（或阿奇霉素或克拉霉素）+环丙沙星治疗，疗程至少6个月。如患者有空洞或纤维结节性疾病或严重全身性感染，则须进行更积极的（强化）治疗，推荐的治疗方案为三联用药，可考虑克拉霉素（或阿奇霉素）、利福布汀（或利福平）、乙胺丁醇。

NTM淋巴结炎以颈部淋巴结最常见，亦可累及耳部、腹股沟、腋下淋巴结，多为单侧无痛性淋巴结肿大，常有瘘管形成。

治疗用药可选用三联药物，阿奇霉素（或克拉霉素）、利福布汀（或利福喷汀）、阿米卡星，治疗6个月。瘰疬分枝杆菌感染可应用红霉素（或阿奇霉素或克拉霉素）、利福布汀（或利福喷汀）、氯法齐明治疗，疗程6个月。

NTM皮肤软组织病局部脓肿多由偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌引起。海分枝杆菌可引起游泳池肉芽肿和类抱子丝菌病，溃疡分枝杆菌可引起Bairnsdale溃疡。堪萨斯、苏加、嗜血分枝杆菌可引起皮肤散播性和多中心结节病灶。

治疗用药可选用多西环素+磺胺甲噁唑或甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）治疗；或利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）治疗，总疗程至少3个月。最近研究表明，克拉霉素或阿奇霉素单药治疗也可能有效。同时结合外科清创治疗。若是由溃疡分枝杆菌感染引起的，可选用利福平（RFP）、AMK或乙胺丁醇（EMB）、磺胺甲噁唑或甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）治疗，疗程4～6周，并结合手术清除。偶发分枝杆菌感染者以外科清除感染部位为主，同时应用阿米卡星、头孢西丁、丙磺舒治疗1个月、新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素也可选用。龟分枝杆菌感染引起的在外科清除皮下脓肿同时应用阿米卡星（或妥布霉素）、阿奇霉素（或克拉霉素）治疗，必要时可加用亚胺培南，疗程一般6个月。

散播性NTM病 主要菌种为鸟胞内复合体分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和嗜血分枝杆菌，多见于AIDS和其他原因的严重免疫抑制患者，临床表现为散播性骨病、肝病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等。

治療用药可联合应用环丙沙星（或左氧氟沙星）、阿米卡星、利福布汀（或利福喷汀）、亚胺培南；或用阿奇霉素（或克拉霉素）、利福布汀（或利福喷汀）、氯法齐明、乙胺丁醇（EMB），疗程18～24个月。

其他NTM病 如鸟胞内复合体分枝杆菌引起泌尿生殖系统疾病、偶然分枝杆菌眼部、人工瓣膜和手术部位感染；脓肿分枝杆菌、海分枝杆菌、鸟胞内复合体分枝杆菌、龟分枝杆菌等所致中耳炎；偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌导致相关性感染亦有报道。

外科切除可作为非结核分枝杆菌感染的辅助疗法，适用于内科治疗无效或失败及复发性与顽固性咯血的患者。NTM淋巴结炎时，应尽可能做整个淋巴结肿块切除，如已形成窦道及皮肤病变时，应将皮肤病变区一并切除。NTM皮肤软组织感染时，在进行药物治疗同时对皮肤病变组织进行广泛手术切除。NTM肺病应用药物治疗效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病变局限者，也可手术切除。

各种NTM引起的非结核分枝杆菌肺病预后不同，有敏感药物治疗的，有手术适应证的，年龄较轻的，非播散型的，未与人型结核菌或HIV等混合感染者，预后较好。