发达国家养老服务发展状况及借鉴

王杰秀 徐富海 安超 柯洋华

人口老龄化是全球性趋势，养老服务问题是全球性问题。自1865年法国率先迈入老龄化社会之后，150多年来世界上许多国家都陆续进入了老龄化国家行列。截至2017年底，60岁及以上人口已占世界总人口的13%，总数突破了9.62亿人，同时正以每年3%的速率递增。纵观人类应对老龄化的历史，由于国情不同，经济社会文化背景各异，各国采取的养老服务政策措施不尽相同，但同时也存在很多相通之处，国与国之间更是一直在相互学习借鉴。中国是老年人口最多的国家，养老问题已经成为关系国计民生和国家长治久安的重大战略性问题，结合国情实际研究借鉴国外养老服务的经验教训，是我们作为后发国家的特殊优势，也是我们科学有效应对老龄化的必然选择。

一、发达国家和地区养老服务发展状况和趋势

养老服务体系建设有鲜明的国别特征，但在应对老龄化的长期过程中，或不谋而合，或相互借鉴，各国选择了一些类似的养老服务政策理念和工具，实践中也呈现出如下一些相同趋势。

（一）政策理念方面，从老年歧视主义到积极老龄化

人类社会关于老龄化的理念经历了从老年歧视主义到积极老龄化的演变过程，前者是一种“消极的老龄观”，将老年人视为负担，直到20世纪80年代还普遍存在于国际社会。在制度建设初期，将老年人和老龄化现象“问题化”某种程度上可推动老龄政策的制定和完善。但政策数量增长不意味着老年人福祉提升，根植于制度安排中的老年歧视思想一方面使得老年人福利服务停留在“解决问题”而非提升福祉的水平，另一方面也加剧社会资源分配时的代际间和群体间矛盾，同时还可能错失发掘老年人的贡献能力和老龄化带来的发展机遇。正因如此，受后现代思潮与心理学中的积极心理学运动影响，20世纪90年代掀起了一场全球性的积极老龄化运动（郭爱妹、石盈，2006:124-128），老龄化逐渐被认可为人类社会进步的结果。2002年，世界卫生组织在联合国第二次老龄问题世界大会上提交了《积极老龄化：一个政策框架》的报告，赋予积极老龄化以具体涵义，即“尽可能地为步入老年阶段的人提供健康（Health）、参与（Participation）和保障（Security），以提高其生活质量（Quality life）”（WHO，2002）。

积极老龄化是一个广泛而复杂的概念，世界各国具体实践中有不同的表达方式，但健康、参与、保障逐渐成为老龄化政策的三大支柱性原则，强调老年人不仅应当拥有健康的身体，并且作为社会的一员应当能够在工作中得到满足，在生活中能保持独立以及作为公民更多地参与社会活动。尽管世界卫生组织主要从健康照顾的视角来提出老龄政策，但个中理念对各国提供其他老年服务政策仍产生了深远影响：一是尽可能地维持老年阶段的可行能力（functional capacity），二是甄别和应对风险因素，三是将老龄化视为发展问题，四是致力于提供连续性服务（continuum of care），五是提高服务的普遍性和公平性。老龄化政策理念上的转变，引发各国养老服务供给侧的深刻变化。

（二）管理体制方面，立法先行，权力下放趋势明显

立法先行、机制健全是西方发达国家养老服务体系建设的共同特点。养老服务供给的关键问题如筹资方式、举办主体、覆盖范围、递送方式、服务内容、监管体系等，各国都建有相应的法律法规和管理体系，并随着老龄化进程变迁做相应调整。法律的权威性和刚性既从原则上明确养老服务供给者和使用者权利及义务，又为养老服务具体安排提供依据。以日本为例，20 世纪 90 年代末至 21 世纪初，日本在社会福利领域开展了将行政“处置方式”变为立法“契约关系”的改革。早在1950年，日本就制定了《生活保护法》，提出为贫困老年人建立养老院；1963年的《老年人福利法》则成为老年人社会保障方面的纲领性文件，标志着老人福利成为社会福利中的独立领域（中村一等，1991；转引自丁英顺，2017：52-57）。1997年，日本出台《介护保险法》，2000年正式实施后每三年修订一次，随着经济社会的变化和实践的检验而不断对政策做出调整。

在健全的法律规定下，各国通常形成多层级政府共担养老服务的机制，而且呈现出分权（decentralization）趋势，即地方或区域层面被授予更多自主裁量权（discretion）。具体而言，中央政府一般负责养老服务的政策和标准，而管理和递送的职责由各级地方政府来承担。权力下放至地方，可因地制宜和提高养老服务公共资金使用效率。北欧各国素有地方自治传统，二战后的数十年里，瑞典养老服务下放至地方政府的行动逐步推进，中央、省和市各级政府的养老服务职能写进了《社会服务法》，各地可根据本地情况通过征税提升服务能力。

（三）供给主体方面，通过市场化和社会化实现养老服务管理责任和供给责任分割

市场化和社会化通常被用于处理政府与社会的责任分担问题。为了减轻政府养老服务的负担，同时提高养老服务生产和供给效率，引入竞争机制，实现养老服务举办主体多元化，成为许多国家政府的政策选择。这样做可通过市场化机制和契约化手段，使服务从以往的“资源导向”向以使用者或顾客为中心的“需求导向”转变。政府以购买服务、发放养老券、税收抵免等多种形式将养老服务交由市场和社会来供给，形成购买者-提供者机制，实现从“国家福利”到“混合福利”的改变（钟慧澜、章晓懿，2016：160-165）。

“混合福利”趋势下，养老服务的供给主体包括政府部门、市场部门、社会部门以及个人和家庭，但是各主体的活跃程度在各国不尽相同。以英国为例，1990年对社会照顾服务进行改革，改革的关键点包括：区分服务提供者和服务购买者，鼓励私营部门和志愿组织参与，减少由公共部门直接提供的服务。2010年英国护理照料机构市场总额约为140亿英镑，其中，私营部门99亿英镑（占71%），公立部门22亿英镑（占16%），志愿部门19亿英镑（占13%）；地方政府照料机构的床位也急剧下降，2010年全英国地方政府照料机构的床位只占总床位数的8%，之后地方政府仍在出售或关闭照料机构（Whitfield，2012）。除了将养老服务的直接举办责任剥离出去，一些国家和地区还将养老服务标准制定、评估和监管等以各种形式交给非政府部门。比如，澳大利亚健康与老年部就指定老年服务标准和认证代理有限公司专门从事养老机构资格认证，后者自行制定指标系统对澳大利亚的养老机构进行质量认证（民政部，2013）。

当然，市场化和社会化不意味着政府完全退出服务供给体系，从养老资源分配链的角度来看，政府责任收缩至公共养老资源分配的前端和终端，即养老服务需求评估和养老服务商管理（钟慧澜、章晓懿，2016：160-165）。同时，大部分国家政府部门依然保有一小部分直接生产和供给养老服务的责任，既可以为养老政策决策制定提供直接的经验来源和实践场所，也可以确保为特定老人供应兜底性和福利性养老服务。

（四）供给模式方面，社区居家养老取代机构养老，非正式化养老服务获得制度普遍支持

养老服务“去机构化”和“非正式化”有两个大的共同背景，一是“在地老化”理念获得普遍认可和实践，一是养老服务市场化和社会化改革。“在地老化”理念最早在北欧国家兴起，之所以得到制度支持，政府主要考虑两方面因素：一是满足老年人在家庭或熟悉的环境中度过晚年生活的需求，这并非东方社会特有的文化现象，2007年欧盟国家65岁及以上老年人接受机构照料者比例平均仅为3%（Huber et al., 2009）；二是相对于机构养老，社区居家养老被认为更加经济，因此政府有动力出台政策促进养老服务向社区和居家转移。2013年，美国公共医疗补助制度（Medicaid）项目用于长期照护中的社区和居家服务的支出首次超过机构服务，标志着其政策推动的养老服务“去机构化”初见成效。

“去机构化”的表现之一是削弱传统机构的封闭性，即机构的功能从最早的收容性救助机构逐渐变为综合性福利设施，在形式上表现出系列化、多样化、层次化。机构照顾是许多老龄化先行国家提供公共养老服务最初的手段，主要面向贫困及体弱的老年人，性质接近于“收容场所”，如英国的济贫院。随着公共政策付费的养老机构表现出社区嵌入式和小型化的特征，入住式养老机构除了接收失能和面临复杂情况的老年人之外，功能日渐多元，机构内专业的护理人员和设施也走出去、辐射到一定范围内社区居家养老的老年人。日本近些年兴起的“小规模多功能老人之家”，就是养老设施“去机构化”的典型形式，它可以在同一地区的同一设施中分别接纳日间照料、短期托养、长期住宿的老年人。

“去机构化”的另一表现是养老服务提供的家庭化，即公共政策尽可能支持老人在家庭或类家庭的环境中接受养老服务，表现为除了服务场所向家庭集中之外，以家庭成员为主的非正式服务人员提供直接照顾服务。这类照顾通常以社区服务为支撑，因此常统称为社区-居家服务。日本的“黄金计划”和新加坡2000年启动的“老年服务蓝图计划”，都表现出东亚社会对家庭养老功能的再强调。北欧国家则经历了从“去家庭化”或“公共化”到“再家庭化”的部分转型，具体来说，由过去通过社会政策和社会规制减少家庭成员间的照料和财务责任的相互依赖，转变为通过家庭政策来确立家庭成员之间的相互依赖，比如老年人依赖成年子女的照料。之所以说是部分转型，是因为北欧国家的公共福利依然承担着原属于传统家庭的大部分照料职能，而“再家庭化”则为居家养老及其非正式照料者提供了更多选择。

（五）服务内容方面，养老服务日益专业化、标准化和精细化，涉老服务走向整合，构建连续性照护体系

养老服务专业化、标准化和精细化，在意义上虽多有重叠但侧重点不同：专业化主要指养老服务提供者及其知识和技能的专业化，形成如老年社会工作者、老年护理员在内的专门职业；标准化强调以特定标准来规范养老服务提供的方式、手段和水平；精细化强调在满足养老服务对象需求时的精细化，指养老服务以老年人为中心，满足老年人个性化的养老需求。养老服务专业化、标准化和精细化的集大成者是日本，以其“居家养老介护服务”为例，分为从“要支援1”到“要介护5”的7个服务等级，按日、周、月的单位分别规定了相应的介护服务标准与介护保险的每月利用额度，而且每项具体的服务都有详细的操作手册。

老年人通常面临复杂的养老需求，而养老服务精细化可能导致一个负的外部性——养老服务的碎片化，这将进一步割裂老年人在生活照料、医疗健康、住房等多方面的服务供给，导致更多的行政成本和资源浪费，因此涉老服务整合成为许多发达国家和地区的选择。医疗保健与生活养老结合是最早被各国重视的领域，走在老龄化前端的日本，在1982年的《老人保健法》中就提出了保健与医疗相结合原则（小室允，1987；转引自丁英顺，2017：69-80）；美国的“全包式养老服务计划”（Program of All Inclusive Care for the Elderly, PACE）和瑞典的老年住宅就是老年人社会服务、医疗服务和住房服务整合的政策实践。涉老服务整合意义在于，一方面为老人提供连续的综合性服务，让老年人在熟悉且便捷的环境中应对生理和心理上的变化，另一方面也提高服务供给效率。

（六）质量控制方面，普遍建立完善的监管体系，注重导入消费者意见，构建以结果导向为主的服务评价机制

在提供机构养老公共服务初期，老龄化程度较高的发达国家就普遍建立了质量控制体系并逐步加以完善。以英国为例，各地方政府都有专门负责评估、监察的机构对养老服务进行监督管理，如英格兰的照护质量委员会、苏格兰的社会服务监察会等。美国的老年服务质量监管最早是对机构内虐待老年人现象的回应，1980年代前后由政府出资建立了从联邦到地方的长期照护监察员（Ombudsman）项目,以外部监管约束养老机构行为。除此之外，美国还通过公共医疗救助制度（Medicaid）和医疗保险制度（Medicare）项目认证、建立养老服务供应者数据信息系统等方式，从前、中、后多阶段实施监管。

养老服务的评价体系，从早期的主要聚焦于服务结构和过程指标的引入，转为更关注服务结果，同时更注重消费者意见。以美国为例，早期评估注重如入住养老机构单独房间人数的比率、老年人接受体检的比例等，其主要特征是与设施和程序紧密相关，调査的问题聚焦于服务过程本身，如服务者是否及时抵达服务场所等，对于养老服务的结果却无法测量，因此招致批评（Singh, 2016）。而聚焦结果的指标评价体系让老年人有了“用脚投票”的机会，形成与服务提供者之间的消费者选择模型。以英国为例，新的养老服务评价体系以养老护理服务的使用者为目标群体，从健康和情感质量、生活质量、选择和控制、避免歧视、个人尊严、经济状态等指标入手考察养老服务的质量。

（七）保障水平方面，注重福利性养老服务的适度性和可持续性

养老服务的福利水平，可从其覆盖面和待遇给付方式两个方面来衡量。从覆盖面来看，发达国家在建立制度化的养老服务体系之初，通常是选择性的，优先保障老年人中最弱势的那部分群体，如英国的济贫院最早收容的是老人、孤儿和体弱残疾者，信奉自由主义的美国，至今也只面向低收入老人人群提供长期照护服务补贴。从待遇给付方式来看，相比现金福利，大部分发达国家倾向于为老年人发放养老券、购买服务和发放实物，原因在于实物和服务的形式可有效控制保障对象对现金补贴的依赖，保障对老年人的公共支出真正用于养老服务而非其他需求。此外，大部分发达国家未选择社会保险性质的长期照护保障制度，也显示了各国在提供养老服务上的审慎。

总的来说，发达国家在养老服务发展历程中，主要围绕中央化还是去中央化、公共化还是社会化、现金还是服务、机构照顾还是社区居家照顾、正式服务还是非正式服务等一系列问题做选择。事实上，几乎所有国家都是在双选中表现出某种倾向，这种倾向在某些时期甚至会出现反复，很难说这种趋势已经定型。这些国家呈现出的某种共性特征在进程上不尽同步，但都与各国的人口老龄化水平、经济发展水平、社会福利价值理念、其他公共政策安排以及社会思潮的变化等有着一致性。此外，养老服务从理念确立和制度设计，到服务递送以及评估监管也都彼此具有一定的关联性。

二、发达国家养老服务的典型模式

每个国家的养老服务都是一系列政策措施组成的复杂的综合体，很难准确地将某个国家纳入某种模式，被纳入同一模式的国家，其养老服务的方式也不尽相同。但为了便于分析，大体可以从养老理念、受益对象、资金来源、服务供给等方面，将发达国家的养老服务归为五种典型模式，分别是以美国为代表的市场导向型、以北欧为代表的普惠共济型、以德国为代表的风险共担型、以新加坡为代表的家庭基础型和代表未来发展方向的多元混合型（见表1）。

表1: 养老服务典型模式

受益对象方面，多数发达国家（特别是欧盟诸国）赋予居民获得医疗与社会服务的一般性或近乎一般性的社会权利（Wikgren Orstam，2006），但各国保障力度有高有低、资格标准有宽有严，北欧国家倾向普遍性的社会服务，德国推崇权利与义务对应的社会保障，美国则偏爱针对特殊人群的选择性福利项目。

资金来源方面，多数国家的养老服务以公共资金为主，但各国财政投入力度有所差别。以长期护理服务为例，荷兰、芬兰、瑞典等国用于长期护理服务的公共开支占GDP比例均超过3%，英国、加拿大、德国的比例低于经合组织（OECD）国家均值（1.4%），略高于1%，美国、以色列、波兰等国则在0.5%及以下（见图1）①OECD数据库:http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。。各国筹资渠道或基于税收或倚重保险，前者强调政府责任，后者突显社会责任，反映了各国福利理念的深层差异。

各国在养老机构的投资建设、产权归属、运营主体等方面各具特色，很难进行统计比较。但从历史脉络中可以发现，发达国家在养老服务发展初期大多由政府主导养老机构及设施建设，虽不可避免地存在区域分布失衡、入住需求冷热不均、服务质量参差不齐等问题，但却是养老服务体系从无到有的必经阶段。如瑞典早在二十世纪初便开始兴建“老年之家”（old people’s homes），为老年人提供居住、支持、照料等服务（Edebalk，2010）。然而，自1980年代以来，许多国家都加强了顶层规划与结构调整，对公共养老机构的营建抱持审慎态度。例如，在英国，地方议会（local councils）可从公开市场中筹资兴办养老院，中央政府为限制其不合理借贷行为，建立了地方审慎体制（Local Prudential Regime）,按规定，地方政府有权决定公共服务借贷及负债的上限，但这个上限一经确定便必须被遵守，除非实际情况发生显著变化（Glennerster，2009:89）。瑞典的“老年之家”建设也偃旗息鼓，1980年代全瑞典仅建成一所“老年之家”（Edebalk，2010）。

图1: 部分OECD国家长期护理公共支出占GDP比例（%）

服务供给方面，各国发展路径不同，有些国家选择“正式服务导向型”（services-led model）路径，有些国家则走“非正式照料导向型”（informal care-led model）道路（Pavolini& Ranci，2008:246-259）。前者通过公共机构提供均质化正式养老服务（Paul & Schaeffer，2017），后者则依靠家庭与社会组织提供非正式化的养老照料，政府只在家庭功能丧失时进行援助。但随着养老服务供需失衡加剧，越来越多的国家选择“在地老化”策略，大力发展居家养老服务，适度收缩机构养老规模，如图2所示，荷兰、瑞典、丹麦、挪威等国均处于“高覆盖的居家护理-低覆盖的机构护理”集群（见图2）。需要特别指出，就正式服务承办主体属性而言，各国政府、市场、社会等类型养老服务机构数量比例有较大差异。例如，法国政府性、非营利性、营利性养老机构占比分别为57%、27%、16%，而美国养老机构则以营利性组织居多，以护理院为例，公共性、非营利性、营利性的比例分别是6.1%、24.1%、69.8%（OECD，2011）。

图2: 部分OECD国家居家护理与机构护理覆盖面

（一）市场导向型养老服务模式

市场导向型养老服务模式遵循助人自助原则，倡导家庭尽责，依靠市场、社会双引擎输送资源与服务，一般不设长期养老护理的社会保险，政府只起辅助作用，实行差别化的社会保障，福利给付项目具有明显的选择性。

社会资金为主，政府补贴为辅。作为市场导向型的代表，美国倡导多元化筹资渠道，以社会资金为主，税收减免与政府补助为辅，2014年美国在长期护理方面的公共支出仅占当年GDP的0.5%①OECD数据库：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。，在发达国家中居于偏低梯队。美国迄今未建立长期护理社会保险制度，养老服务费用主要来自公共医疗补助计划（Medicaid）、个人和家庭自费、商业长护保险和其他公共项目，分别占长期护理总支出额的51%、19%、8% 和 21%（Reaves & Musumec，2015）。

服务提供主体私营化。官督商办是此类养老服务递送的典型模式。在美国，正式养老服务主要由私人部门提供，政府承担统筹规划、监督管理、资源整合、需求匹配等“守门人”的职责。2014 年，全美接受州或联邦政府管理的收费长期照护机构共约67000 家，其中4800家（7.2%）成人日间服务中心、12400 处（18.5%）居家健康服务机构、4000 家（6.0%）临终关怀服务机构、15600 家（23.3%）护理院以及30200个（45.1%）居住型照料社区①CDC: https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03_038.pdf，appendix table1。。除成人日间服务中心外，提供主体以营利性组织为主。

多层次安全网络，政府兜底弱势群体养老需要。美国通过选择性的兜底网络支持贫困老年人的医疗和照料需要。美国拥有面向600万残疾老年人的正式服务网络，其中，1.6万多家养老院为150万人提供养老服务（Applebaum et al，2013）。家计调查式的公共医疗补助计划由联邦和州政府支持，为低收入群体支付了超过60%的长期护理服务费用，约三分之二的住机构（养老院）老人和8%的住社区老人受惠于此计划（Stone，2011）。在此基础上，实施“全包式养老服务计划”（PACE），为居住在计划服务区内、被鉴定为体弱多病的55岁以上老人提供长期护理服务。

（二）普惠共济型养老服务模式

普惠共济型养老服务模式奉行普遍主义和平均主义，国家对全体国民的养老服务制定统一标准，通过公共机构向全体国民提供均质的养老服务。该模式需要高税收支撑，特别注重社会福利供给与劳动力市场之间的平衡，尽力将个人从家庭养老责任中释放出来反哺劳动力市场，并充分发挥养老服务在促进就业方面的积极作用。

权利法定，普遍受益。北欧国家从法律层面确立国民获得基本养老服务的权利，普遍性福利计划原则上向全体国民敞开。瑞典1982年颁布《社会服务法案》，规定国民有权利获得包括家庭和机构护理在内的公共服务。1983年颁布的《健康和医疗服务法案》承诺向全体国民提供普遍性健康护理。

公共资金为主，地方赋税为支撑。依照法定社会权利，以北欧为代表的普惠共济型国家,致力向全体国民提供由公共资金支持的老年照料服务。在瑞典，长期护理覆盖广泛，大部分资金来源于地方税，约占长护总开支的85%，中央政府补助约占11-12%，个人支付比例较低，仅占3-4%（OECD，2011）。在此筹资结构下，养老服务公共支出偏高，2014年，瑞典在长期护理方面的公共支出占GDP比例达到3.2%（丹麦和挪威分别为2.6%、2.4%）②OECD数据库：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。。

基于正式服务导向传统，逐步加强非正式照料，适度引入市场力量。北欧国家养老服务的传统导向是“去家庭化”和“正式化”。在瑞典，成年子女没有赡养父母的法律义务，中央政府承担主责，透过普遍性计划向老年人提供正式的机构护理和家庭护理，将妇女从家庭照料事务中解放出来，更多参与劳动力市场。1975年，30%的80岁以上人口入住养老院接受护理，38%的在家接受护理③Swedish Long-Term Eldercare: A Retreat from the Welfare State,MJIL online：http://www.mjilonline.org/swedish-long-term-eldercare-a-retreat-from-the-welfare-state/.。然而，自1992年阿代尔改革以来，传统路径有所转变，新局面初步形成：一是地方分权化趋势显著，自治市成为养老服务“第一责任人”，中央政府每年拨给地方10亿欧元支持养老事业发展（Ministry of Health and Social Affairs，2016）①Ministry of Health and Social Affairs,National follow-up to the Regional Implementation Strategy of the Madrid International Plan of Action on Ageing(MIPAA) in Sweden，2016.；二是“在地老化”广为接受，居家服务不断壮大，机构长照日渐式微，65岁以上老人住家接受长期照护服务的比例由2000年的9.6%增长到2015年的12.5，而同一时段，65岁以上老人住在机构的比例则由7.7%下降至4.5%（见图3）②OECD数据库：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm.；三是非正式照料得到重视，根据2010年修订的《照料假法案》，非正式照料者可获得100天带薪假（80%的薪资），有些自治市还提供免税的护理津贴③OECD 2009-2010 Questionnaire on long-term care workforce and financing .；四是新公共管理浪潮兴起，养老服务适度市场化，形成公私混合、公办民营的递送模式，注重受益对象的多元选择。

（三）风险共担型养老服务模式

风险共担型养老服务模式强调社会责任和各方风险共担，将强制性社会保险作为主要筹资渠道，除少数特殊行业外所有雇员都必须参加法定养老金制度，同时注重发挥市场主体作用，各种养老机构都实行公司化登记、公司化运营。

建立普遍性、非家计调查、缴费为基础的长期护理保险，优化筹资责任分配结构，保证养老服务供给。风险共担型国家在养老服务方面的公共开支介于中间水平，如，德国2014年长照公共支出占GDP比例为1.1%，虽低于普惠共济型的北欧，但明显高于市场导向型的美国（见图2）。强制性社会保险是这类模式的主要筹资渠道。以德国为例，建立于1995年的长照保险由国家、雇主与雇员三方共同筹资，国家承担三分之一以上，剩余部分由雇主和雇员各承担一半（杨楠、胡守忠、贾萍，2013：75-77），自2008年，照护保险费率由1996年的1.70%上升到1.95%， 23岁以上无子女者另加收0.25%的缴费（Applebaum et al，2013；刘涛，2016：68-87、207），2015年，费率又上升至2.35%（刘涛，2016：68-87、207）。

图3: 瑞典65岁以上居家和在机构养老占比趋势

长照保险普遍惠及市场劳动者，对于无社保缴费记录的妇女、儿童和老人，则通过家庭中市场劳动者的保险予以覆盖。长照保险为居家照料（亲属或非职业私人提供者）、家庭帮助服务以及机构照料提供实物或现金支持（Heinicke & Thomsen，2010），受益等级由医疗审查委员会的需求评估决定。

服务递送以家庭与社会组织为主，政府承担有限责任。德国主张有限政府，强调自助和家庭责任，偏爱以社区为基础的照护服务，依靠独立的营利或非营利性机构提供服务，同时，受法团主义和互助主义的双重影响，社会组织充当居家养老服务的主要力量，接近六成的养老服务是由教会及各类自助团体等提供的。（王名、李勇、黄浩明，2006：53）从长照服务递送结构上看，德国与北欧国家同属于“高覆盖的居家护理-低覆盖的机构护理”集群（见图2），2015年65岁以上老人在家和入住机构接受长照服务的比例分别为9.3%和4.1%①OECD数据库：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。，从覆盖广度上稍逊于瑞典等普惠共济型国家。

（四）家庭基础型养老服务模式

家庭基础型养老服务模式尊奉儒家“孝道”传统，通过政府引导、立法及经济援助，营造尊老敬老、赡养老人的社会环境，强化成年子女对父母的赡养义务，减轻赡养家庭的经济负担，不断巩固家庭在养老服务中的主体作用，政府同时推行以强制储蓄为原则的中央公积金制度，为老年人的生活提供了一定的经济保障。

轻福利政策减轻财政压力，强制储蓄提供资金来源。新加坡政府一直坚持轻福利政策，并通过中央公积金计划（CPE）力推家长式强制储蓄，将私人资金公有化。法律规定，劳资双方须按照雇员工资比例缴纳公积金，并以储蓄形式存入雇员个人账户。缴费率（缴费额占工资比例）按年龄分档确定：55岁以下为36%，55-59岁为18.5%，60-64岁为11%， 65岁及以上为8.5%（龙朝阳，2010）。赡养父母立法，惠民举措倾斜，有效强化家庭养老。新加坡1995年颁行《赡养父母法》，将赡养服务这一伦理责任上升为每个公民必须遵守的法律责任。与此同时，一系列惠民举措激发家庭养老潜能，巩固“三代同堂”结构：一是对与老人同住的组屋申请者给予优先安排、优惠价格与遗产税减免等优待；二是为需要赡养老人的低收入家庭提供养老、医疗方面的津贴, 以减轻其家庭负担, 提高其赡养老人的积极性。

公建民营，政府监管。政府在养老设施的建设上提供大部分的建设资金，并对养老机构各项服务的运作成本提供相应的津贴。政府也实行“双倍退税”的鼓励政策，允许国家福利理事会认可的养老机构面向社会募捐等。国家通过《老人院法令》监管养老机构运作。这样双管齐下，由政府提供基础设施加上民营资本进行市场运作，既吸引了外来投资，又能大大缓解财政压力。

（五）多元混合型养老服务模式

多元混合作为一种初现端倪的养老服务模式，兼取上述四种模式的部分特征，以“福利多元主义”与“混合的福利经济”为理论渊源①多元混合型养老服务模式在一定程度上是“福利社会”思潮的制度产物。米什拉将“福利社会”笼统地视为“福利多元主义”或“混合福利经济”的同义语。，在福利责任上强调国家、社会、家庭共同承担，在福利供给上鼓励去中心化和多主体参与，在服务递送上倡导多选项混合、多机制交叉，力求形成一种团结互助、多元一体、持续稳定的养老服务格局（林闽钢，2010：46-51）。目前尚无完全符合多元混合模式的国家，但由于“福利多元主义”影响深远，许多发达国家的养老服务皆呈现出多元混合的制度特色，甚至有向该模式聚拢融合的趋势。

多元化责任共担。人口老龄化进程加速，养老服务需求量猛增，政府“一肩挑、全包揽”的路子走不通、难持久，发达国家纷纷探索多元化福利责任分摊模式。主要办法是建立养老服务社会保险，让政府、企业、个人共同承担责任、分摊风险，这样既能减轻财政压力，又能增强制度可持续性。

多主体服务供给。“福利多元”理论深刻影响当今养老服务供给来源。著名学者德诺贝格认为，社会福利存在多元供给渠道，公权（国家）、市场、家庭、社会网络、会员组织都是福利产品的重要来源（刘涛，2016：68-87、207）。应形成国家、市场、家庭、邻里、社会组织多元参与养老服务的局面。

多机制交叉、多选项混合。政府、市场、家庭、社会等养老服务供给机制各有短长，机构、居家、社区等养老选项各有侧重，固守单一机制、拘泥特定选项显然无法应对日益加剧的老龄化形势，因此，许多国家尝试透过多种机制交叉、多种选项混合创造一种相互嵌入的养老服务新模式。

三、发达国家和地区养老服务体系建设的主要问题及其因应

发达国家在构建养老服务体系的过程中，遇到了许多带有共性的问题，其养老服务制度正是在对这些问题的解决中逐渐趋于成熟和完善的。

（一）老龄政策一致性低导致的低效率问题

1.问题表现

老年人存在多样化的特征，身体机能、价值偏好、家庭状况、支付能力等主客观因素的不同决定其养老服务需求的复杂性，而这些因素的变动不居又使得需求不断变迁。为此，各国或多或少存在政策一致性差的问题，满足老年人需求的医疗健康、社会服务、住房服务等政策由不同政府部门实施，这些部门的施政目标、政策重点不尽一致，有时候相互抵触，无疑将导致政策无效，甚至带来政策的负外部性。比如对家庭照料者发放照料津贴，虽然是一种收入支持政策，可能导致家庭照料负担固着于女性尤其是中低收入女性之上，形成新的性别不公平和不充分就业。

表2: 新加坡中央公积金缴费率

2.应对策略和具体手段

一是整合老年相关的服务体系，包括社区-居家-机构服务的整合，也包括正式照顾与非正式照顾的整合，形成连续性的老年照料服务体系。为了整合养老服务和医疗服务，各国策略包括：第一，政策的整合。比如德国和韩国的长期照护保险都是将长期照护服务和医疗服务整合在同一套制度体系里，使用同一筹资和服务递送系统。第二，整合服务内容。以日本为例，为了应对单身重度患者的介护需求，日本特别创设24小时对应定期巡回、随时对应型服务及复合型服务；推进包含医疗、介护、预防、居住、生活支援服务在内的综合服务体系的建设。第三，整合服务渠道，通过一门式服务提供多种资源。基本上，养老服务成熟的发达国家如澳大利亚和美国都有一个类似于“个案管理员”（case manager）的职业，他们可以管理个人的养老服务，同时也可以帮老人做长期的照顾计划、评估、预算管理和养老服务的统筹协调，由专门的机构和人员来链接老年人所需的多种服务资源，使经整合的服务走向老人，而非老人走向服务。除了医疗和养老服务整合，新加坡则是养老服务与住房服务政策整合的典范，在其“居者有其屋”计划下，采取了一系列鼓励措施强化子女承担赡养老人的义务，对愿与父母同住或比邻而居的子女，在购买房屋时给予优惠。

二是支持开展老龄化相关的基础和前瞻性研究，以询证为基础，战略性地规划老龄工作。以瑞典为例，从20世纪60年代开始，政府就出资支持研究，这一传统从未间断。研究内容通常围绕应用性很强的主题，如机构养老倾向的原因、失智的致因、失智照护服务的设计等（Davey，2014）。美国政府部门、非营利部门和学术界也围绕老龄化趋势、失能老人规模及其对长期护理的需求程度、非正式照护的规模及其经济价值等重大课题开展了持久深入的研究，这些研究结论有时甚至很难达成一致，但正是在多元化的研究主体、方法和结论的交流中不断接近社会现实，同时推动形成了全社会普遍关注老龄化现象和老年人福祉的氛围。

（二）家庭养老功能弱化与在地养老需求的矛盾

1.问题表现

无论是婚姻和家庭形式已经高度异质化的西欧和北欧诸国，还是家庭主义基石尚存的东亚和南欧社会，抑或信奉自由主义的北美，当前都高度依赖家庭成员承担的养老职责，尤其是照顾服务。由家人或亲友提供的非正式养老因其不计费，经济价值难以精确测量，但大量经验研究证明其成本巨大，甚至超过相应的正式服务。美国有研究显示，2011年美国人提供了大约300亿小时的非正式养老服务，机会成本约为5220亿美元，这部分服务如果由专业和非专业的正式服务人员来提供，则价值分别为6420亿美元和2210亿美元（Chari, A. et al.,2015：871-882）。

然而，在生育水平下降和人类寿命不断延长的共同作用下，老龄化不可逆转。这个过程通常伴随着少子化、家庭小型化、女性参与市场劳动、婚恋形式和居住安排多样化、代际间空间距离扩大化等社会变迁，酝酿着家庭养老功能弱化的风险。具体而言，各国要解决如下实际问题：一是如何尽可能延长老年人在社区居家环境中养老的时间，给居家养老者及其家庭照料者以必要的支持；二是让已经入住机构的老年人有能力和意愿回到社区居家环境中，而且这两个问题的解决都不能以降低老年人的生活质量尤其是健康护理质量为代价。

2.应对策略和具体手段

为了支持家庭照料者，各国在就业、社会保障、服务支持等方面采取了多种政策工具，巩固非正式服务支持体系。经合组织国家普遍提供了多种政策组合，如提供现金和服务以改善非正式照料者的福祉并提高其社会认可度，为参与市场劳动者提供亲职假和弹性工作时间等帮助照料者平衡家庭照料和有薪工作，提供包括喘息服务、培训在内的技术和服务以提高非正式照料水平和效率等（Colombo,F. et al. , 2011）。

各国促进机构服务向社区居家转移的手段则可分为四大类：一是降低老年人转换服务环境的心理成本，包括通过理念宣传鼓励老年人自主地尽可能延长自立生活的时间，还包括借助社工服务等帮助老人选择适合的养老方案和适应新的养老环境；二是降低老年人转换服务项目的政策阻碍，比如美国和澳大利亚均采用的“钱随人走”①钱随人走（Money Follows the Person,简称MFP）”计划是2004年小布什总统执政期间“新自由倡议（New Freedom Initiative）”的一部分，计划在之后的5年里由联邦政府划拨专门款项给各州政府，用于支付将老年人从护理院等机构中转出，回到家庭或社区中接受照护服务的一年的全部费用，这个计划的目的就是直接激励长期照护服务由机构提供转向家庭和社区提供。计划，让地方政府出于费用控制目的有动力将老人转移出机构；三是避免社区居家养老服务质量降低的风险，包括提供充分服务和支持让社区居家环境满足老年人的养老需求，其中包括机构特有或擅长的某些服务，如专业护理。美国的1999年“Olmstead v.L.C.判例”②“Olmstead v. L.C. 判例”，指的是1999年7月美国最高法院对Olmstead V. L.C. & E.W.判决一案。L.C.和E.W.是佐治亚州两位患有精神疾病的女性，她们常在精神病治疗机构接受治理。经二人的主治医生确定，二人的精神疾病状况最好在社区而非机构中生活，但是由于缺乏必要的照护，二人即便回到自家所在的社区也无法正常生活。因此，L.C.和E.W.依据残疾人保障法提起对州政府相关部门的诉讼，认为后者未能为残疾人提供可融入社区的生活设施，涉嫌歧视残疾人。美国最高法院基于此案判定，按照《美国残障人士法案》的“融合条款（integration mandate）”要求，各州公共机构必须为有能力的残障人士保持社会融入的机构提供服务，除非该州有能力证明这些举措动摇社会项目的根基。否则就是对残障人士的歧视。就以判决的形式规定，地方政府有义务提供适宜居住和社会交往的环境，满足包括老年人在内的身心条件足够在社区居住的残疾人士在社区居住的需求；四是避免必要的机构养老需求未能充分满足，因为无论如何总有一些老年人必须在机构中度过自己人生的最后阶段。芬兰在不新建养老机构之后，从20世纪80年代末就开始兴建集居住、餐饮、娱乐和保健功能于一体的老人公寓，分为自理老人公寓和护理老人公寓，分租给不能在社区居家环境中养老的老年人。

（三）公共养老服务费用控制压力问题

1.问题表现

费用控制几乎是各国所有公共政策项目永恒的任务，养老服务领域则格外突出，其费用增长风险点主要有两个：一是老年人往往有更高的医疗服务需求，包括急救、住院和慢病管理等；二是高龄或失能老人的长期照护需求急剧增长。经合组织（2014）的一份报告估算了从2010年到2060年其成员国总体的医疗和长期护理支出占GDP的比重变化情况，在政府采用适当的费用控制政策的情况，这一比重将增长3.3%，否则将增长7.7%（Christine de la Maisonneuve，2014）。而走在老龄化前列的日本和已经遇到长期照护保险筹资难题。商业保险发展不充分则加剧了筹资困难，比如美国的公共医疗补助制度（Medicaid）对商业保险的挤出效应。而从日本国民的选择来看，日本国民购买保险的优先顺序是医疗保险、寿险，最后才是长期照护保险，对长期照护没有强烈的危机感，尤其是年轻人。

2.应对策略和具体手段

为了控制公共养老服务支出，各国在宏观和微观层面都采取了相应措施。第一，制度设计上，将老年人的医疗服务和养老服务筹资独立设计。日本长期照护保险的设立初衷之一，就是为了应对老年人“社会性住院”①“社会性住院”是指这样一种现象：由于医疗费用的负担低于老人看护设施的负担，许多人选择长期性住院而不愿意到老人看护机构。带来的医疗支出膨胀问题。第二，服务模式上，推进养老服务从机构向社区居家转型，推崇家庭成员间的非正式照料。这一转变背后的逻辑在于，机构养老服务通常提供给生命终末期的老人，对技术、设施和人员的要求更高，相对而言支出水平更高。第三，待遇给付上，青睐非现金形式的待遇给付，形成“政府+社会+个人”的费用共担机制，避免福利依赖和滥用。日本连续提高老年人个人自付介护服务费用的比例，尤其是中高收入老年人自行承担的比例，同时缩减保险给付的范围，在 2005 年介护保险修订方案实施时，将当时免费的住宿费和餐饮费改为由机构内护理服务利用者承担。第四，服务主体上，通过市场化、社会化和再家庭化的方式实现养老服务供给主体多元化。这里最显著的例子，是前文提到的北欧国家从“去家庭化”到“再家庭化”转变。第五，在服务内容上重视预防和康复的作用，提升涉老服务的连续性，服务关口前移以减少开支相对较大的医疗性支出。2005 年日本修订《护理保险法》时，就创设了护理预防体系，支付等级被划分为7个，在预防中新增了支援等级。护理预防体系的创设实现了日本护理保险制度理念上的一个转变，即从重护理到护理与预防并重转变，实现了从被动护理到主动预防。如前所述，创设护理服务不仅能够使轻度护理需求者的护理需求得到满足，更为重要的是，从长远来看，能够通过满足轻度护理需求者的护理需求，防止其护理需求等级上升，从而达到控制护理保险支出快速增长、保持制度可持续性的目的。第六，多方评估、动态调整，保证长期护理需求的真实性，比如日本建立的内容全面的长期护理服务分级体系，介护等级调查由地方政府委派的负责人来进行家庭访问调查，由电脑系统自动算出介护等级，进行“一次判定”。然后，在地方政府设立的介护认定审查会上，保健、医疗、福利专家们进行“二次判定”。此外，介护计划实施半年后根据申请者健康状况变化程度、个人需求重新评估和调整（翟绍果等，2016：116-123）。

（四）农村和偏远地区养老服务可及性差和水平低的问题

1.问题表现

由于西方发达国家普遍建立了覆盖城乡的老年人收入保障制度，因此其农村和偏远地区的养老服务供给的难点，不是农村老年人的服务购买力问题，而主要是由于农村人口密度小、居住分散、交通不便利和经济活力低等原因，养老服务可及性差、专业性偏低、社区服务匮乏的问题。在养老服务市场化潮流下，此问题又有加剧的风险，因为资本更倾向于往人口密度较高、基础设施较好、养老需求更多元的城市区域集中。这意味农村和偏远地区的老年人面临更严峻的社会排斥和照顾不充分风险。

2.应对策略和具体手段

为了解决农村和偏远地区养老服务的可及性差和专业性不足的问题，各发达国家和地区或多或少采取了如下一些方法：第一，延展服务，建立整合的、驻扎在农村社区并适当延展的服务团队，构建专家服务与农村社区的联系网，建立农村应急救援和紧急医疗需求的响应机制；第二，依靠科技，使用远程照料、远程医疗、远程健康等手段；第三，拓展资源，利用其他职业网络扩大农村养老服务人员范围，比如法国利用邮递员访问有社会排斥风险的农村老人，地方政府部门和社会组织收集贫困弱势老年人、残疾人和居家服务接受者信息，提交给当地邮政部门，邮递员上门提供健康信息和提醒等服务；第四，因地制宜，利用既有条件提供农村地区特有的养老服务，比如荷兰、英国等国开展的基于农场的失智老人照护项目，一般是小型、家庭式机构将农业活动与照护服务结合起来，在花园、农地、温室等场所向有活动能力的失智老人提供动物养护、室外行走、园艺、准备餐食等基本活动，旨在提高失智老人社会参与度、同时维持其部分身体机能（Simone R.de Bruin et al.，2015；Bram Sybrandus de Boer,2015:144）；第五，替代补偿，对服务不可及地区的老年人及其家属采取其他的补偿形式，比如韩国的长期照护保险制度就对未设有长期照护保险机关的偏远山区或海岛的服务对象采用现金给付。

（五）失智及贫困等特殊需求老年人养老问题

1.问题表现

OECD（2017）报告显示，2017年经合组织35个国家平均每1000人口中阿兹海默症患者数为14.8，到2037年该数字将上升到23.1。庞大的失智人群的社会服务和医疗服务而言对任何国家都是巨大挑战，失智与老化存在密切联系，这意味着人口老龄化程度越高，失智带来的失能人群养老问题越严重。2015年全球预计有4400万失智人士，失智已成为导致70岁以上人口失能的第二位原因；仅在经济方面，其给全球带来的支出每年几乎超过5000亿美元，约相当于瑞士一年的GDP（OECD，2015）。当前各国失智老人照料严重依赖家庭，这对于失智者及其家庭成员而言则意味金钱、时间、感情等多重付出，亦即长期的经济、社会和精神压力。

而低收入老年人养老之所以成为社会问题，至少有两点必须关注：一是低收入老年人由于生存环境较差，更容易或更早遭遇疾病、残障、孤独等风险；二是低收入老年人支付能力和社会支持网络不足，通常独居或者与同属老人的配偶共同居住，服务递送难、接受居家护理的家庭支持匮乏。也就是说，低收入老人养老具有风险性高、可负担性差和可及性低的特点，解决低收入老人养老问题其实就是应对养老服务供给公平性问题。

2.应对策略和具体手段

由于尚无有效技术治愈失智，各国公共政策当前重点，在于为失智者提供有针对性的服务，让其在失智状态下仍尽可能有尊严地生活。按照失智症状发展程度，具体服务包括：第一，早发现、早治疗；第二，在失智初期，为老人提供社区生活环境，依靠非正式照料；第三，症状加重后，正式照料服务及时介入并提供专门的居住设施；第四，协调各类服务，借助科技的力量（OECD, 2015）。仅以英国为例，失智被提升至“全国性挑战”（National Challenge）的地位，除了建设失智者友好的社会环境和开展失智相关研究工作，其健康和社会服务方面采取了许多务实的举措：奖励全科医生，让他们积极发现和诊断出失智症状并及时干预，NHS还开发了一套工具帮助全科医生诊断；投入大量资金改造失智者居住设施；为医疗和社会服务者提供失智者照护培训资源。

低收入老人往往是各国制度化养老服务最初的对象，也是各国公共政策优先顾及的问题。在减轻低收入老人养老支出负担方面，各国具体做法有：第一，通过费用减免和发放额外补贴等方式，增强其支付能力。在实行津贴制的国家，建立专门的低收入老人养老救助制度。美国至今未建立全国层面的长期照护保险制度，只由公共医疗救助项目（Medicaid）为低收入老年人支付长期护理费用；在建立长期照护保险的国家，通过差别化自付比例等方式降低低收入者养老费用负担。比如，2015年日本政府把年收入在280万日元以上的老人自付费比例提高到了20%；2017年又通过立法把年收入344万日元以上的单身老人和夫妻收入在463万日元以上的老人个人自付费比例提高至30%（冀勇，2017）。第二，构建社会网络和支持体系，增强低收入老年人养老服务的可及性，减少社会排斥。一些国家投入社会工作者等人力提供入户探访服务，在日常巡视中发现独居或残障等特殊老年人，登记在册并适时回访，发现并满足其必要的养老需求。除了前文提到的法国借用邮政人员之力外，日本大分县发起“黄色平安旗”活动，孤老会在独居老人住所前插上代表平安健康的黄色旗帜，提醒警察和邻居留心住户生活状况，及时通报（丁英顺，2017：52-57）。

（六）养老服务人力资源短缺和不稳定问题

1.问题表现

这里说的是家庭成员之外的正式服务人员短缺和不稳定问题，在发达国家和地区已经常态化。随着世界各国普遍采取技术密集型的机构养老服务向劳动力密集型的社区居家养老服务转移的策略，养老服务人力资源短缺问题会进一步加剧。2016年，德国缺少约4万受过专业训练的护理人员，到2020年这一数字可能超过10万人（商务部，2016）。服务人员尤其是直接护理人员短缺、流动性大反过来影响养老服务质量，老年人不能获得充分的、连续的、熟悉的服务。另一个值得注意的现象，是各国这一代直接护理人员通常是50岁左右的中年女性，服务生涯短，随着她们退休，年轻人对养老服务缺乏兴趣，人员短缺将加剧。

2.应对策略和具体手段

养老服务人员短缺的根本原因是薪资水平低，而社会认可度不高、缺乏社会保障、劳动强度大等进一步降低了该职业的吸引力。为了应对这一问题，各国通常多管齐下，主要政策手段如下：第一，提高养老服务业者的薪资和社会保障水平，包括成立从业者行业协会等组织反馈行业待遇相关信息、提高其维权能力，还有直接给予现金补贴，奖励连续从事养老护理工作满一定时限和参加职业提升培训课程满一定数量的护理人员（US HHS，2003）。第二，提高直接服务人员的社会声望、提升其劳动的社会价值，其中为养老护理人员提供免费或低价的职业教育，为其进行职业规划和构建晋升体系是行之有效的做法。第三，发掘非正式服务人员和志愿者，具体手段包括：鼓励以“全职妈妈”和健康老人为重点的家务劳动者从事养老护理工作，为其提供必要的养老护理培训、喘息服务；发展包括老年人互助在内的志愿服务，比如德国实行名为“储存时间”的特殊政策：年满18岁的公民利用休息日在老年公寓做义工累计服务时间，换取日后获得同样时间的免费服务（商务部，2016）。第四，引入外籍劳动力，为其提供必要的语言、职业培训或支持性服务。这在劳动力流动通畅的欧洲表现最明显，意大利社会服务甚至被称为“移民依赖型”（migrant dependent model ）（Pavolini and Ranci, 2008：246-259），其2011年时计薪的直接照顾人员中有接近一半是移民（OECD，2011）。第五，通过改进效率和科技创新，减少养老服务的人工依赖，比如日本政府以补贴等形式鼓励企业以社区为基础开发生活支援机器人。

（七）养老服务质量控制、提升和监管问题

1.问题表现

多数国家都存在养老服务质量控制难的问题。按照服务场所来分，主要表现在如下几个方面：一是家庭成员或自雇人员的非正式化服务专业性和规范性不足；二是居家养老的隐蔽性导致的虐待与忽视,随着养老服务从机构向社区居家环境转移，对后者的质量监管成为新的课题；三是养老机构质量问题，尤其是院内老人受虐待与被忽视现象。养老服务体系较为健全的发达国家，也发生过骇人听闻的机构内老年人权益受损事件。比如美国20世纪70年代广为报道的养老院内老年人虐待丑闻以及日本2014年发生的“今井事件”①“今井事件”发生于2014年的日本神奈川县的一家养老院，名为今井隼人的24岁养老院护理员在两个月内先后将院内居住的三名老人从阳台扔下致死，老人分别为87岁、86岁和96岁，在老人死亡之初都未能发现其真正死因，直到发现这三人均在今井值夜班期间非正常死亡警察才慢慢发现事件真相。来源：新华侨报，《是什么让日本护工将老人残忍扔下楼》，2016年2月18日，http://www.chinanews.com/hb/2016/02-18/7762885.shtml。。除了这些极端事件，日常运营中的养老院服务质量问题也困扰着部分国家。英国照顾质量委员会（the Care Quality Commission，2017）一份调查报告显示，4042家经测评的护理院中，有32%被评为“质量不佳”。

在各国不同程度缩紧公共开支、正式服务人员短缺的背景下，养老服务质量更加难以保障，这不仅降低老年人生活质量，同时可能导致其身体机能下降，需要治疗的时间提前或延长，医疗开支相应增加，进而增加总体养老服务开支。

2.应对策略和具体手段

控制养老服务质量，各国采取的具体措施包括：第一，实行制度化的监管，建立从准入、核查、评估再到奖惩机制在内的一套系统；第二，建立健全信息系统，开发养老服务评估指标和工具，对养老机构实行清单管理，建立白名单和黑名单并在一定范围公开，让老年人及其家属有知情渠道和选择自由；第三，健全养老服务供需评估机制，日本为了能够充分发挥老人福利机构和设施的作用，对福利设施采用第三方评价的方式来评价其服务过程、服务质量等，许多国家则纷纷使用interRAI家庭照护评估工具①InterRAI是一套由33个国家的研究人员参与开发而成的老年卫生需求评估体系，已有三十余年历史。在欧美，这套体系由一系列用于不同场所的评估工具和一个信息网络平台组成，其目标是通过评估实现对老年人和残疾人卫生服务的有效管理。InterRAI在欧美各国以及我国香港和台湾地区等应用效果良好。和ADL、IADL评估等综合评估老年人健康及照护需求；第四，接受广泛监督，鼓励媒体和民众监督及举报，主管部门回应，如美国自上而下均建立了由联邦和各州共同拨款的长期照护监察员制度，专门监管机构养老服务，并逐渐向社区居家服务延伸。

总之，尽管各国养老服务发展历程不尽相同，但遇到许多问题具有一定相似性，因此采取了许多相似的养老服务政策和相应的改革措施。需要强调的是：第一，各国对同样的问题也许给出的同样答案，但解答过程和解答效果不必然一致；第二，各国对各种问题给出了自己的答案，但并不意味着答案是对的，一些答案尚有争议，另一些些答案还需要时间来验证；第三，各国对各种问题给出的答案，虽然在解决特定问题时有效，但可能又导致了新的问题，也就是我们常说的制度的负的外部性；第四，各国对答案和解答过程的选择，都具有历史性和在地性，因此在判断其优劣、成败与否时不能孤立看待。

四、对完善我国养老服务体系的启示和借鉴

新时代我国养老服务体系的构建，要认真分析研判我国养老服务发展面临的挑战和问题，吸收借鉴发达国家养老服务发展中的经验做法，从法治建设、政府职责、供给主体、医养结合、体系建设、服务质量等方面谋划，走出一条具有中国特色的科学化养老服务之路。

（一）加快养老服务法治建设

法律乃治国之重器，良法乃善治之前提。世界上较为科学合理的养老制度，无一例外都是建立在法治基础之上，法治先行是发达国家发展养老服务的普遍做法。如日本相继出台了《老年人福利法》《老年人保健法》《护理保险法》及《福利人才确保法》，确定了养老服务的责任主体、筹资来源、服务提供、质量监管以及人才队伍建设等，形成了较为完备的养老服务法律体系（周晓红，2012）。英国健康部1990 年颁布了《照顾白皮书》和《国家健康服务与社区照顾法令》，规定了社区照顾的主要目的、运行机制，同时明确了社区照顾的财政安排、监督和评估等一系列问题。

目前我国养老相关法律只有《老年人权益保障法》，其余多是部门规章和政策文件，同发达国家相比，存在立法层级低、碎片化、空白点多等问题，养老服务相关立法严重滞后于现实需要。应借鉴国际经验，加强顶层设计，提升立法层次，加大立法力度，健全和完善标准化体系，做好政策配套衔接工作，进一步落实相关支持政策，做到法规政策完备、配套、衔接，提高养老服务的法治化、规范化水平。

（二）明晰养老服务的政府职责

虽然世界各国政府在养老服务中的作用大小不一，但总体来说政府是养老服务最重要的参与者，在养老服务中承担着不可替代的职责。在各级政府的责任分担方面，发达国家通常形成多层级政府责任共担、地方为主的服务机制。但近年来发达国家和地区养老服务管理呈现出权力下放趋势，即地方或区域层面在执行政策时被授予更多自主裁量权。中央政府一般负责社会福利服务的政策和标准，而各级地方政府主要承担具体养老管理和服务。如日本将照顾老人的责任下放到地方政府，瑞典《社会服务法》规定各地可以根据本地情况通过征税支持养老服务供给。同时，发达国家非常重视社会力量参与养老服务。在日本，中央和地方政府通过委托和招标的形式，将 80%左右福利设施交由民间社会福利法人具体经营和管理，土地由当地免费提供，国家直接经营的福利设施仅占20%左右。在英国，私人部门兴办的养老机构占到养老机构总数的 60%左右，还有大量的私营企业从事着社区的日间养老照料服务。

当前我国养老服务中存在着政府责任不清的问题，既在某些方面存在越位也在一些方面存在缺位和不到位现象，厘清政府责任、明确政府定位是我国养老服务健康发展的关键和当务之急。面对我国人口众多、地域辽阔，行政层级较多，区域差别明显的形势，养老服务的重心更应该下移，实行中央统筹、省负总责、属地为主的管理体制。政府职责主要应体现在以下五个方面：第一，制定出台法律、政策、规划和建立相关制度，构建包括鼓励市场、社会、家庭和个人多元参与的养老服务政策环境和管理体制；第二，通过加强监管等措施保障养老服务质量。世界上存在养老服务的市场化和社会化趋势，并不意味着政府不负责服务设施建设，而是养老服务设施的运营主要由市场和社会负责。对于高投入低回报的养老服务业来说，政府负责养老服务设施建设有利于吸引社会力量的参与和提升运行效率。比如，新加坡的养老服务设施90%由政府建设，日本将80%左右福利设施通过委托和招标的形式由民间社会福利法人具体经营和管理。我国养老服务机构床位数已经超过700万张，每千名老年人养老床位超过31张。但仍然存在着发展不平衡不充分的问题。不充分表现在，目前的养老床位数与2.4亿这一庞大的老年人口数相比，特别是与4000多万失能半失能老年人的需求相比，总量仍然存在一定的缺口。不平衡表现在中国的养老机构存在着“住不上、住不起、住不好”的问题：公办优质养老机构物美价廉、资源紧张、一床难求；民办高档养老机构收费过高，多数老年人难以承受、望而却步；一般性的养老机构条件太差，入住率太低。同时存在养老机构护理型床位短缺、城市社区养老服务设施不足、农村养老服务设施建设整体滞后等结构性问题。政府应将养老服务设施作为公共服务设施加大建设投入。第三，通过政府购买服务、发放补贴、减免税收、股权合作、公建民营、民建公助等方式，鼓励市场和社会参与养老服务。应该借鉴国外经验，进行养老服务领域的供给侧结构性改革，在全面放开养老市场、鼓励社会资本进入养老服务领域的同时，加大公办养老机构改革力度，防止其对市场和社会提供养老服务的挤出效应，使民间力量能够以轻资产方式参与养老服务业。此外要努力破除现实中社会资本进入养老服务领域存在的“玻璃门”现象，使非营利机构能够获得政府划拨用地用于养老服务设施建设，确保各项补贴和减税政策真正落地，破解社会和市场力量参与养老服务难以盈利、不可持续的困局。第四，发挥养老服务兜底作用。一是资金保障兜底，各国普遍通过发放养老券等服务补贴增强低收入老年人养老服务支付能力。实行津贴制的国家还建立了专门的低收入老人养老救助制度，建立长期照护保险的国家则通过差别化自付比例等方式降低低收入者养老费用负担。二是在市场失灵时托底。对于农村和偏远地区等市场不愿提供和无力提供服务的地区，以及为失智老人提供养老服务等市场不愿进入的领域，政府提供基本养老服务。同时要像大多数国家一样，在推进养老服务社会化的同时始终保有一部分公办公营养老机构，确保为特困老人等特殊群体提供福利性养老服务；三是在养老服务企业失败退出时托底，对于市场和社会举办养老服务失败退出的行为，政府需要为破产行为买单，负责安置原机构内的老人。与发达国家老年人相比，我国老年群体支付能力明显较弱，在以“养儿防老”为传统的农村表现尤其突出，政府兜底保障的任务艰巨。目前全国绝大多数省份都出台了老年人服务补贴和护理津贴政策，但补贴水平普遍过低、作用有限，需要建立专门的养老服务救助制度，同时注重以非现金形式发放服务补贴或者通过信息化手段使养老服务补贴专款专用，避免福利依赖和滥用。最后，明确政府在养老服务中的基本定位，建立中央和地方政府责任共担机制。在以上措施基础上，形成政府主要保基本、兜底线，重点保障高龄、失能、孤寡、经济困难老年人的养老服务问题；市场发挥在养老服务资源配置中的决定性作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体；家庭发挥第一责任主体作用，履行好赡养扶养义务。

（三）确立社区居家养老服务的主体地位

单纯靠养老机构或家庭养老，无法满足现代社会的养老需求。“在地老化”理念指导下的社区居家养老是发展趋势。据统计，全球90%以上的老人最终在家中安度晚年（刘维涛，2005）。美国、荷兰和日本居家养老比例分别为 95 %、91.14 % 和 96.19 %。我国是具有儒家文化传统的国家，重视天伦之乐是中国人重要的文化特征，居家养老是中国人的优先选择。但随着工业化和城市化的快速推进，中国小型化家庭和空巢家庭剧增，传统的家庭养老面临严峻挑战，社区居家养老服务需求强烈，但我国社区居家养老投入非常缺乏。据全国人大内务司法委员会2016年提交全国人大常委会第22次会议的专题调研报告显示，当前国家和省级建设补贴资金90%以上被用于资助养老机构建设，用于补贴社区居家养老服务设施建设的不到10%①全国人大相关负责人就“人大监督工作”答问，新华网，http://www.xinhuanet.com/politics/2018lh/zb/20180312b/wzsl.htm，2018年4月12日。。未来需要加大社区居家养老服务投入，同时重塑社区居家养老的概念，明晰机构养老、社区养老服务和居家养老的定位，实现三者之间的良性互动。机构养老是满足失能失智老年人专业化养老服务需求的必要方式，在整个养老服务业中发挥着补充作用和一定意义上的托底作用，同时养老机构可以通过辐射周边社区和连锁化经营的形式，为社区和居家养老服务专业化水平提升提供技术支撑。社区养老服务是居家养老的依托，现代社会的居家养老离不开社区养老服务的支持，多数时候二者浑然一体难以截然分开，以社区为依托的居家养老是养老方式的主体。

根据我国实际情况，为了构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、社区居家养老为主体，多支柱、全覆盖、可持续的养老服务体系，需要采取一系列措施。第一，要健全居家养老的社会政策，为发挥家庭养老服务的基础作用提供支持。一是制定出台支持家庭成员提供非正式养老服务的政策。这类政策发达国家已普遍采用，如提供现金和服务以改善非正式照料者的福利并提高其社会认可度，提供亲职假和弹性工作时间等帮助照料者平衡家庭照料和有薪工作，提供包括喘息服务在内的技术和服务以提高非正式照料水平和效率等。此类政策在我国基本上尚属空白，考虑到我国家庭养老传统习惯的影响力和国家对孝老敬老行为的倡导，家庭成员提供非正式养老服务的潜力巨大。二是出台鼓励家人和子女与老人共同居住的政策。可学习借鉴新加坡等国的经验，对与老人同住的公租房申请者提供便利和优惠，为需要赡养老人的低收入家庭提供养老、医疗方面的津贴。借鉴日本的经验，将住房服务和养老服务整合体现在住宅项目中。第二，加强小型化、社区嵌入式养老机构建设。小型化、社区嵌入式养老机构是满足老年人在地养老和社区居家养老的依托，但市场和社会养老服务机构没有能力在寸土寸金的城市中心区自建社区养老服务设施，即使有能力建设也很难在老年人支付能力有限、实际需求不足的情况下实现盈利，政府要加大对小型化、社区嵌入式养老机构建设。第三，整合资源鼓励多方参与。鼓励各级政府加大对社会力量参与社区居家养老服务的建设补贴、运营补贴等财政支持力度，比照公办养老机构享受水电气、税费、融资等相关优惠政策。第四，提升社区居家养老服务精准性。摸清社区居家养老的底数，提升社区、居家养老服务的精准性，加强对高龄老人、失能失智失独老人、空巢老人和贫困老人的养老服务供给。第五，加强社区、居家养老与机构养老之间的协作，实现专业化、连锁化，提升社区居家养老服务的质量和专业化水平。第六，加强风险防范，合理合法规避潜在风险。探索建立家庭保障、社会保障、商业保险“三位一体”的多重风险保障机制，有效提高居家老年人防风险能力。

（四）建立完善的医养结合制度

医疗与养老服务的整合是世界各国养老的重点和难点。很多国家由专门的机构和人员来链接老年人所需的养老和医疗服务资源。我国医养结合的发展还处于探索阶段，截至2016年，全国医养结合机构有5570家，医养结合机构床位115.21万张；开设老年人绿色通道的医疗机构有73825家，占比为7.68%。从总体上看仍存在重医轻养、资源与机制整合不足、效率不高、对社区和家庭延伸不够等问题。

借鉴国外经验，我国在养老服务上应统筹规划，一是在设施布局上体现医养结合，将养老设施和医疗设施通盘考虑、就近安排。鼓励有一定规模的、新建的养老机构内设医疗机构，或设置老年护理床位，或与邻近的卫生服务机构同步规划建设、同步投入使用，为医养融合创造条件。二是在服务上体现医养结合，建立统一的老年照护需求评估标准，合理匹配相应的生活照料服务和护理服务，推进包含医疗、照护、预防、居住、生活支援服务在内的综合服务体系的建设。三是在政策上体现医养结合，制定养老机构内设护理床位的医保支付政策和扩大高龄老人医疗护理计划覆盖面的政策，形成老年护理院、养老机构内设护理床位、居家医疗护理的合理医保支付梯度。四是加大政府统筹协调力度，落实好医养结合优惠扶持政策，做好资源整合，加强机构服务行为的监管和财政投入绩效评估。

（五）加强农村养老服务体系建设

农村和偏远地区养老服务薄弱是全世界的普遍现象。由于传统城乡二元格局的存在，我国农村养老服务尤其薄弱，城市化、工业化进程中大量农村青壮年劳动力向城市流动，使农村家庭养老功能严重弱化。同时，农村养老服务机构的数量少，社会工作者、志愿者、公益性服务组织对农村养老服务的参与不够，服务内容单一，专业人员短缺，医疗设施、消防设施、安全设施、生活设施、服务设施简陋。加强农村养老服务体系建设，应是养老服务事业发展的重点任务。第一，加强农村养老服务投入。加强县级养老服务机构建设，以县级养老服务机构为中心带动乡镇敬老院质量提升，拓展乡镇敬老院服务功能，发挥其对农村社区居家养老服务的辐射作用和养老服务中心作用。依托农村社区综合服务设施，拓展养老服务功能。第二，瞄准目标解决困难人群养老问题。借鉴国外的经验，采取切实有效的措施，重点解决好留守、高龄、失能等老年人的养老问题，推动建立农村老年人留守关爱服务体系，编密织牢农村基本养老服务保障网。第三，创新农村养老服务方式。通过多种措施鼓励专业人才从事农村养老服务工作。鼓励有条件的社区通过邻里互助、亲友相助、志愿服务等模式发展农村互助养老服务。鼓励品牌化的民办养老服务机构向农村延伸服务。

（六）建立可持续的养老服务体系

为了控制公共养老服务支出，各国在宏观和微观层面都采取了很多措施，这些经验和做法对我国养老服务体系建设具有很大启示。第一，制度设计上，科学设计长期护理保障制度。长期护理支出是养老服务支出的大头，因此长期护理保障制度是养老服务制度的重中之重。各国关于长期护理保障的模式不一，但筹资压力是其面临的共同难题。我国正在15个城市试点长期护理保障制度，取得了一定的成效、积累了一定经验。建立这项制度要借鉴发达国家的经验教训，科学合理地确定政府、企业和个人承担的比例。第二，服务模式上，推进养老服务从机构向社区居家转型和家庭成员间的非正式照料转型。发达国家已经形成了以家庭及社区照护为主的长期照护模式、以社区为基础的“就地养老”照护服务模式和以机构照护为主的长期照护模式。比如，日本在把家庭照护服务作为照护制度主要内容，只有当家庭照护无法满足时才会转向机构照护（张志雄、陈琰、孙建娥，2015:28）。在养老服务体系建设中需要警惕的是，家庭提供非正式养老服务如果能够使用长期护理保障，需要加强评估和审核，否则不仅不会减少长期护理保障经费开支，而且有可能产生道德风险而加大开支甚至形成福利依赖和滥用。第三，在服务内容上重视预防和康复的作用。借鉴日本等国护理预防体系的经验，实现从重护理到护理与预防并重、从被动护理到主动预防转变，防止轻度护理需求者的护理需求等级上升，达到控制护理保险支出快速增长、保持制度可持续性的目的。

（七）提升养老服务质量

养老服务质量是养老服务的生命。提高养老服务质量，要着力改善老龄事业发展的支撑条件，包括领导体制机制、人才、资金保障、老龄科研、信息化等多个方面。第一，加强监管。发达国家地方政府普遍建立专门负责评估、监察的机构对养老服务进行监督管理，形成了完善的监管体系和以结果导向为主的服务评价机制，从前、中、后多阶段实施监管。采用第三方进行评价，评价体系从重服务结构和过程转向更关注服务结果和消费者意见。同时，从健康和情感质量、生活质量、选择和控制、避免歧视、个人尊严、经济状态等多方面考察养老服务质量。对养老机构实行清单管理，建立退出机制。第二，提高标准化水平。建立全国统一的服务标准，每项具体的服务都制定详细的操作手册。第三，对非正式照料者的社区居家养老服务提供必要的技术与服务支持。第四，政府的养老服务补贴以“补需方”为主，使老年人可以“用脚投票”，通过老年人自主选择形成竞争机制，促进养老服务提供者改进服务质量。第五，加强养老服务人才队伍建设。研究制定养老护理队伍建设实施意见，完善养老服务专业人员薪酬与福利制度，建立以人才资本价值实现为导向的分配激励机制，健全养老服务专业人才的社会保障机制，建立多层次、立体化的养老护理人才培养体系，拓展养老护理员职业晋升空间，逐步提升养老服务专业人员的社会认可度。第六，加大养老服务信息化。实施“互联网+养老”工程，支持社区、养老服务机构、社会组织和企业利用物联网、大数据等信息技术实现智慧养老。