怀远县城乡居民医保基金按人头付费预算方案

刘继兰

引言

为进一步深化医药卫生体制改革，实现县乡两级医疗机构资源纵向整合、分工协作，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的农村医疗服务新格局，根据《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》(皖政办〔2017〕57号)、省医改办、省卫计委等5部门《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》（皖医改办〔2015〕6号）和怀远县政府办公室《关于印发〈怀远县县域医疗服务共同体试点工作实施方案〉的通知》（怀医改办〔2015〕4号）文件规定，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

（一）以保证基金安全为目的，使城乡居民医保基金支出风险更加可控。及时足额支付符合城乡居民医保保障政策和医共体试点规定的基金，保证县域医共体的合理收益，推动县域医共体内部机制改革，促进其健康发展。

（二）以科学发展观为指导，将城乡居民医保基金按人头付费总额控制的支付方式改革，作为当前城乡居民医保制度建设的重要抓手，充分调动“县域医共体”县乡两级医院的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参保人员受益水平、确保基金安全高效运行、带动“县域医共体”整体水平提升的城乡居民医保统筹基金支付制度。

（三）以提升服务能力为基础，努力提高县域内医疗机构诊疗水平，以分级诊疗为核心，引导参保患者首选基层医疗机构就诊。

二、实施范围与时间

实施范围：怀远县人民医院医共体、怀远县中医院医共体、怀远县第二人民医院医共体；县内非医共体成员定点医疗机构、省市即时结报定点医疗机构、县外非即时结报医疗机构。

实施时间：2018年1月至12月。

三、按人头预算标准

城乡居民当年筹集资金全部纳入预算。预算标准按提取风险金后95%作为总预算，并将总预算转换成参保人头费用交由医共体包干，负责承担辖区参保居民当年门诊、住院、大病保险服务的直接提供、必要的转诊以及城乡居民医保补偿方案规定的所有费用报销。2018年，我县城乡居民医保筹资标准为670元/人（根据安徽省财政厅文件财预[2018]362号文，其中：中央财政补助356元，省财政补助119元，市县财政承担15元，人个缴费180元），城乡居民补充风险金6元后的95%作为总预算，应为630.8元/人，因此按照630元/人作为2018年度预算标准。

2018年全县参保居民人口数116.5147万人(2018年2月28日数据），筹资总额为78064.8万元。按照630元/人标准，预算资金为73404.26万元。按全县划分的三个医共体参合人数计数，扣除补充2018年省级风险基金每人6元，按人头预算基金每人630元/人，预计县内体外补偿基金占16%，县外补偿基金占28%，预留调节基金5%，最后预拨基金占51%，

四、医共体基金预算计划

（一）县人民医院医共体：辖区范围为双桥集镇、龙亢镇、褚集镇、河溜镇、徐圩乡、荆山镇，参保人数分别为59073人、68672人、100603人、45996人、68481人、50498人，县人民医院医共体2018年参保人口合计393323人，预算资金为24779.35万元，年度预拨资金12637.46万元。

（二）中医院医共体：辖区范围为常坟镇、唐集镇、万福镇、白莲坡镇、兰桥乡，参保人数分别为93953人、65032人、54773人、81489人、40303人，中医院医共体2018年参保人口合计335550人，预算资金为21139.65万元，预拨10781.22万元。

（三）县第二人民医院医共体：辖区范围为包集镇、魏庄镇、古城镇、淝河镇、淝南镇、陈集镇、榴城镇，参保人数分别为 84283人、45083人、55952人、74505人、51475人、39605人、85371人，县第二人民医院医共体2018年参保人口合计436274人，预算资金为27485.26万元，预拨14017.48万元。

五、城乡居民医保基金预算划分

（一）大病保险资金。按人头预算资金中的大病保险资金由财政专户直接划拨到商业保险公司。2018年大病保险筹资标准为30元/人，从历年累计结余资金中预算。大病保险资金独立核算，结余返还城乡居民医保基金账户，超支从城乡居民医保累计结余资金中补充，不再参与按人头预算资金的分配。

（二）预留基金。按补充上缴省级风险金后的5%预算。

（三）县内体外医疗机构预算资金。2018年非医共体牵头及成员单位医疗机构单独切块预算，不再参与牵头单位的预算和结算。2018年按预算资金的16%切块（具体预算另行下文）。

（四）预留县外就医补偿资金。县外就医补偿资金（包括直补医疗机构和非直补医疗机构）约占总资金的28%左右，仍按目前结算途径，由县城乡居民医疗保险管理中心直接支付给参保患者或医疗机构。市区直补医疗机构仍实行预算控制（具体预算另行下文），县外就医补偿基金不足时从预留基金中划拨。

（五）预留创新基金。预留参与分配基金5%，用于县内医疗机构开设新科室、开展医疗新技术、医疗机构发展能力提升等所增加的基金支出。医疗机构申请，经城乡居民医保中心组织专家评审，城乡居民医保管委会会议通过后按照实际需要拨付。该部分基金参与医共体年终决算和再分配。

这部分基金参与医共体年终决算和再分配，以及县外就医补偿基金不足时的补充。

（六）预拨资金=按人头预算资金-县内体外医疗机构预算资金-县外就医补偿资金）-创新基金。实行“按季预拨，半年考核，年终决算”。由城乡居民医疗保险支出专户在每个季度初，按照年度计划的1/4拨付到医共体牵头单位，牵头单位再将资金预拨到县内各成员单位或由县城乡居民医保管理中心向医共体成员单位拨付。

结束语

本人制定出从怀远县本土情况着眼，预算方案从范围与时间的划分开始，到具体的人头预算标准，再到医共体基金预算计划，最后是预算的划分，旨在为解决广大的居民看病问题。