现实导向训练对慢性精神分裂症住院患者 社会功能恢复的作用

张　莹，曹淑华，柯文英

(佛山市顺德区伍仲珮纪念医院，广东　佛山　528300

精神分裂症是一种反复发作的迁延性、慢性疾病，症状缓解后面临较多社会功能损害的问题，如自我管理药物治疗问题、自主处理收支问题、回归社会后的独立生存技能问题等。上述日常生活能力的下降影响了患者的生活质量[1]。《中华人民共和国精神卫生法解读》中提出精神疾病患者的康复是精神卫生工作三步曲的最后一步，也是非常重要的一步[2]。而单纯的药物治疗一般只能控制病情的发作，在社会功能的改善和恢复方面作用较为局限，只有系统、综合地康复训练才能在改善和恢复患者的社会功能上起到关键作用[3-5]。现实导向训练是由James Folsom提出的以助于改善患者认知、生活与记忆能力的康复训练方法[6-7]，是一种协助患者处理认知和记忆衰退的技术，可协助患者重新学习和认识周围事物，改善患者响应、处理周围环境的能力，以增强患者的信心，使其更容易处理日常生活和各种活动，提高生活自理及社会适应能力，从而延缓衰退。在国际上，尤其是发达国家的精神康复主要在社区，而结合我国国情，精神疾病的院内康复非常重要。有研究显示[8]，院内职业康复训练有利于长期保持慢性精神疾病患者的社会功能。目前国内对住院慢性精神分裂症患者试行现实导向训练的研究较少[9]，罕有系统回归社会技能的现实导向训练。本研究探索现实导向训练护理方法在慢性精神分裂症患者社会功能恢复中的作用，为慢性精神分裂症患者社会功能的康复提供参考。

1　对象与方法

1.1　对象

以2015年1月-2016年10月在顺德区伍仲珮纪念医院住院治疗的慢性精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition，CCMD-3)精神分裂症诊断标准，且以阴性症状为主，主要表现为无主动要求，生活自理能力下降，思维贫乏，行为退缩；②住院时间1年以上；③性别不限，年龄20～55岁；④同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①智能低下者；②有严重心、肝、肾等躯体疾病者。符合纳入标准且不符合排除标准共80例。采用随机数字表法分为研究组与对照组各40例。对照组男性19例，女性21例；年龄22～55岁，平均(38.6 ± 9.3)岁；病程3～11年，平均(5.2±1.0)年。研究组男性18例，女性22例；年龄23～53岁，平均(41.2 ± 9.1)岁；病程2～10年，平均(5.3±1.1)年。两组性别(χ2=0.050，P=0.823)、年龄(t=0.095，P=0.753)及病程(t=0.425，P=0.516)比较差异均无统计学意义。所有入组患者均签署知情同意书。本研究经顺德区伍仲珮纪念医院伦理委员会审核批准。

1.2　治疗方法

两组均给予奥氮平治疗。并督促两组进行工娱活动，包括看电视、听音乐、读书、看报、做早操等，每周5次，每次30～60 min。研究组在奥氮平治疗基础上对患者实施现实导向训练。具体方法如下。①生活技能导向训练：着重患者日常生活的主动性和规律性训练，如定时起床、穿衣、洗漱、整理床单、保持病房整洁及就餐等，每天督促检查，每周评比1次，采用正向强化的方法促进患者掌握生活技能。②社会技能导向训练：采用小组训练的形式，每组1～2名护理人员，4～8名患者，每周2～3次，每次训练每个患者进行2～3次的角色扮演。训练步骤：a：指导患者使用某种技能；b：在假定的情景中进行角色扮演；c：训练过程中进行指导，帮助改进；d：结束后交代课后作业，并督促完成。通过反复的强化训练，提高患者同亲属、社会人员的交流和沟通能力，掌握自主购物、乘坐交通工具等技能。③药物自我处置技能导向训练：着重指导，a：患者如何礼貌地向医务人员询问自己所服用的药物种类、剂量及作用；b：详细讲解患者所服用抗精神病药物的种类、注意问题、用药方法、重要性与缓解期用药的意义，反复强化，并行角色扮演，使其熟悉药物不良反应及处置方法[10]，每周3次。④自我监管临床症状导向训练：8～10人/组，向患者详细讲解精神分裂症的各种复发征兆，并对各个征兆形象地描述与演示，保证患者明确理解和掌握，每次45 min，每周3次。⑤文娱活动导向训练：组织患者按兴趣爱好分组开展文娱训练，包括体操、广场舞、麻将、象棋与扑克等，定期组织相应的比赛，并颁发奖品或证书等，以增加患者的积极性，每周5次，每次1～2 h。⑥劳动技能导向训练：组织患者在医院和周边环境开展强度适宜的劳动训练，包括苗圃栽种与养护、医院内卫生的维护与特定物品的运送等，根据患者情况选择相应的训练项目，对偏内向质的患者开展苗圃栽种与养护或院中卫生的维护，对偏外向质和体力较好的患者可开展物品的运送项目，每月5～10次[11]。两组均干预3个月。

1.3　评定工具

采用日常生活能力量表(Activity of daily living scale，ADL)评定日常生活能力，由躯体生活自理量表(Physiscal Self-maintenance Scale，PSMS)与工具性日常生活活动量表(Instrumental Activities of Daily Living scale，IADL)组成。PSMS包括上厕所、穿衣、梳洗、进食、行走和洗澡6个项目；IADL包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8个项目。各项目采用4级评分，1～4分分别为自己完全可以做、有困难、需要帮助和根本没办法做。总评分<14分为正常；总评分>16分为有不同程度的功能下降，单个项目评分1分为正常，2～4分为功能下降，有2项或2项以上≥3分或总评分≥22分为功能有明显障碍。

采用社会功能缺陷筛选量表(Social disability screening schedule，SDSS)评定患者1月内的社会功能缺损情况。SDSS包括职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动减少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性10个项目，各项目采用0～2分的3级评分：0分为无异常或仅有不引起抱怨/问题的极轻微缺陷；1分为确有功能缺陷；2分为有严重的功能缺陷。评分越高，社会功能缺损越严重。

采用护士用住院病人观察量表(Nurse Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE)评定行为表现与变化[12]。NOSIE共30个项目，为频度量表，每项均为一描述性短语，如对周围活动感兴趣、肮脏、自觉一无是处等。按具体现象或症状的出现频度评分，0分为无，1分为有时是或有时有，2分为较常发生，3分为经常发生，4分为几乎总是如此。评分越高，发生的频率越高。

采用住院精神患者康复疗效评定量表(Inpatient Psychiatric Rehabilitation Outcome Scale，IPROS)评定康复情况。IPROS共36个项目，包含工疗情况、生活能力、社交能力、讲究卫生能力、关心和兴趣5个因子，采用0(正常)～4分(重度)的5级评分，9分为不适合评分，总评分0～144分。评分越高，综合康复情况越差。

1.4　评定方法

在干预前、干预3个月后由两名经统一培训的精神科专科护士在无干扰的访谈室对患者采用交谈与观察的方式进行ADL、SDSS、NOSIE、IPROS评定。ADL评定耗时15～20 min，SDSS评定耗时10～15 min，NOSIE耗时约30 min，IPROS耗时30～40 min。量表评定一致性Kappa值≥0.8。

1.5　统计方法

2　结　　果

2.1　两组ADL评分比较

干预前，两组ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，两组ADL评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；研究组ADL评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。干预3个月后，两组ADL的PSMS评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；研究组IADL评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1　两组ADL评分比较分)

注：ADL，日常生活能力量表

2.2　两组SDSS评分比较

干预前，两组SDSS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。干预3个月后，两组SDSS评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；研究组SDSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　两组SDSS评分比较分)

注：SDSS，社会功能缺陷筛选量表

2.3　两组NOSIE评分比较

干预前，两组NOSIE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，两组NOSIE评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；研究组NOSIE评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。干预前，两组NOSIE中的积极因素和消极因素评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预3个月后，两组积极因素评分均高于干预前，消极因素评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)，研究组的积极因素评分高于对照组，消极因素评分低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。

2.4　两组IPROS评分比较

干预前，两组IPROS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预3个月后，两组IPROS评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；研究组IPROS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。干预3个月后，两组IPROS的5个因子评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)，研究组的社交能力、工疗情况、关心和兴趣因子评分均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)。

表3　两组NOSIE评分比较分)

注：NOSIE，护士用住院病人观察量表

表4　两组IPROS评分比较分)

注：IPROS，住院精神患者康复疗效评定量表

3　讨　　论

近年来，随着生活压力的增大，精神疾病的患病率越来越高，尤其是精神分裂症，占我国所有住院精神疾病的50%～60%，且多为青壮年[13]。精神分裂症患者一般无意识与智力障碍，但通常在情感、思维与行为方面有不同程度的受损[13]，不仅影响患者自身的日常工作和生活，还可能威胁到他人的生活与健康[14-15]。

本研究结果显示，干预3个月后，两组ADL、SDSS、NOSIE及IPROS评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；且研究组的ADL、SDSS、NOSIE及IPROS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。提示两种疗法均可改善慢性精神分裂症患者的日常生活能力、社会功能、行为表现，并促进患者的康复，但奥氮平联合现实导向训练的疗效优于单用奥氮平。干预后，两组ADL的PSMS评分均低于干预前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；研究组IADL评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。提示两组患者的躯体生活自理能力均有提高，且观察组的工具性日常生活活动能力改善情况优于对照组，其原因可能是现实导向训练通过角色扮演使患者模拟体验现实生活中的各种技能，并通过反复、系统的技能导向训练使其恢复和重新获得技能，使患者的日常生活技能、药物依从性、肢体的协调能力等均得到不同程度的提升[16-18]。干预后，两组NOSIE中的积极因素评分均高于干预前，消极因素评分均低于干预前，且研究组的积极因素评分高于对照组，消极因素评分低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。提示奥氮平联合现实导向训练对慢性精神分裂症患者的行为障碍改善效果优于单用奥氮平。干预后，两组IPROS的5个因子评分均低于干预前，差异均有统计学意义，且研究组的社交能力、工疗情况、关心和兴趣因子评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。提示两种疗法均能改善慢性精神分裂症患者的生活、社交和讲究卫生等能力，但联合治疗的效果更好。

综上所述，单用奥氮平与奥氮平联合现实导向训练均可改善慢性精神分裂症患者的日常生活能力、社会功能、行为表现，并促进患者的康复，但联合治疗的效果优于单用药物治疗。