医院实施RBRVS绩效考核 合理控制成本之探讨

张贯东 艾根法

摘要：成本控制是医院经济管理的重要手段，也是医院绩效考核的重要组成部分。制定成本控制方案应以成本节约，物尽所用，并且不影响医护质量，控制合理为首要目的。医院应根据实际情况对不同的成本类型按照不同比例计入总成本，实施绩效管控成本，科室直接成本与绩效挂钩，达到有效控制成本的目的。否则，将会直接影响医护人员工作积极性的充分发挥。许昌市中心医院在实施RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）绩效考核的同时，建立了科学、合理的成本控制办法并对其进行了有效探讨。

关键词：医院 绩效考核 成本控制

随着我国医疗、医保、医药联动改革政策的持续推进，构建有序的医疗秩序，提高医院整体运营效率和增强医院竞争力，医院内部激励方向需转到以劳动价值为核心、兼顾经济收入，确保医院发展的需要上来。2015年，许昌市中心医院启动RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）绩效考核办法。绩效考核必然涉及成本问题，成本问题贯穿于医院管理的全过程，是医院管理的重点与难点之一。如何全面认识成本控制的相关原理，创新和拓展成本控制的有效方法和手段，充分发挥成本控制对调动医护人员的积极性，加大对医院可持续发展的支撑力。为此，结合许昌市中心医院实际情况，我们制定了RBRVS绩效成本管控办法，以建立优质、高效、低耗的绩效规范管理的运行机制，切实促进医院可持续发展。

一、成本绩效管控方法

（一）计算公式

在RBRVS绩效考核方案中，各类型成本乘以一定比例后直接从绩效中扣除，具体计算公式为：

科室总绩效=（绩效总点数×点单价-直接成本×成本负担率）×关键业绩考核指标

点单价=（历史总绩效+历史成本）绩效总点数

（二）成本绩效管控的好处

（1）科室成本直接从绩效中扣除，管控力度大，对员工绩效产生直接且直观影响，极大地促进员工节约意识，促进资源合理利用，降低医院运营成本，提高医院运行效率。

（2）成本支出是从事医疗活动的必要因素，绩效方案中应对成本节约给予激励，但不建议过度激励；否则，将会促使临床仅通过控制成本而非提升服务量达到绩效水平的增长，不利于医院核心竞争力的提升。

二、确定科室成本参考原则

（一）计入成本数额不宜过高

过高的成本会使科室成本负担率增加，导致科室成本对科室绩效的影响过大，并且会因成本波动对科室绩效产生极大影响。

（二）计入成本目的在于促使节约

在确定成本计入比例时，应遵循以下原则：一是对无法通过节约降低的成本，应不记或者少记；二是对于可能影响医疗质量的成本，不应计入科室成本。例如医院感染控制相关的成本（如手消）；三是对于开展新项目、新技术所需要的必备成本，也应少量计入成本；四是根据医院实际情况，对临床普遍浪费的成本，可按照较高比例计入，如70%-85%，不建议100%计入成本，例如不计价耗材。

（三）固定资产折旧计入科室成本

（1）房屋等按照折旧费或根据房屋使用费计入科室成本；

（2）设备按照设备折旧费或设备使用费计入科室成本；

（3）房屋、设备折旧费参照会计制度规定执行，房屋使用费根据房屋每间按X元/㎡计入（待测算）；

（4）设备使用费可按照专有设备及通用设备可参考以下方式进行计入：

三、医护成本分摊原则

绩效改革方案可实行医护分开核算，包括成本分摊及工作量分开核算。具体成本分摊原则可参考下表：

共用护理单元的科室，可按照核定床位数或者占床日数进行分摊。

四、现行方案成本计入项目

纳入医院现行绩效方案中成本项目：包含人力成本、折旧费、其他成本及材料费，其中材料费中包含特材费作为减扣成本。

五、新型RBRVS绩效方案计入成本规定

（一）人力成本

原则上凡医护分开的核算科室，医生和护理单元各自承担人员成本。

（1）人员工资：首先，确定工资标准，根据人员类别不同设置标准按人数分别计入成本。护理人员按照人数设立统一数值。如每个护理人员计算1200元人员工资。目的是避免科室不愿承担高年资、高工资护理人员，降低病区医疗质量。医师人员按照实际应发工资记入成本，可适当降低低年资医生成本比例，促使病区接收低年资医生。

其次，确立计入人员成本的人数范围，按照享受奖金的人数或者实际人数记入成本。（可通过测算，建议享受奖金人数）。

其三，确定科室人员成本的的负担比例。可根据医院实际情况设定，如科室大量要求增加人员，可提高此比例，如30～70%负担。

（2）加班工资：按照实际发生计入，比例同人员工资或单独提供、降低负担比例或不计入成本。

（3）夜班费：计入成本可避免科室设置过多夜班岗，如医院有固定夜班岗则不应计入成本。

（二）材料费用

1、不计价材料费用

（1）不计价材料范圍：材料费一般为绩效方案成本控制的重点，包含有低值易耗品，不计价卫生材料，领用其他材料等，此部分一般属于可控成本。

（2）绩效方案计入成本比率：建议应计入较高比例（55%-85%）。不建议不计价耗材100%计入成本，若不计价耗材100%计入成本，则科室节约部分100%归属科室绩效，医院不能从成本节约中获益，若不计价耗材计入70%，则科室节约部分70%归属科室，30%归属医院。

2、计价耗材费用

（1）设置科室二级库，正确追踪计价耗材消耗，正确收取部分不计入科室成本。

（2）若无科室二级库，则正常收取的计价耗材不计算成本，但计价耗材漏收部分应100%计入科室成本。通过材料分类，区分计价与不计价耗材，以月为单位，根据科室领用计价耗材记录减去HIS系统实际收入耗材金额。如果差额在目标范围内，不予扣除；如果差额过大，如无特殊情况将直接从奖金中扣除。

（三）固定资产折旧费（或设备使用费）

可根据实际情况确定计费金额及比例，此部分成本几乎无法依靠节约降低，因是从事医疗活动的必要支出，建议使用较低比例；房屋建议使用折旧费在20%-40%之间；设备建议使用设备使用费，具体比例可参考上面表一（20%-40%）。

（四）日常运行及维护费

此类费用可合并记入，或者根据控制原则分别计入成本，建议使用较低比例（20%-40%）。

（五）日常报销费用

日常报销费用不包含进修费用，可计入成本，计入比率建议在40%-70%之间。纳入成本核算的项目应以能提供准确的成本数据为前提，需按照成本项目提供月份、使用科室、成本类型、金额及期望成本负担率。

六、不同成本计入对绩效影响的关系举例说明

例如：某科室历史绩效总点数1000点，历史奖金10000元，历史总成本20000元。

（一）不计算成本

如在绩效方案中不计算该科室成本，根据公式，计算出科室点单价为：

【10000（历史奖金）+0元（负担成本）】/1000点（绩效总点数）=10元/点。

绩效总工资为1000点×10元=10000元。

如以后该科室无论节约或者浪费成本，相同工作量下绩效水平不会发生改变。

（二）部分计入成本

如设定该科室成本负担率为10%，则计算出该科室点应为单价：

【10000元（历史奖金）+20000元（历史成本）×10%成本负担率】/绩效总点数=12元/点。

实际绩效工资为1000点（绩效总点数）×12元（点单价）-2000（负担成本）=10000元。

如果此科室以后节约成本，每实现1000点收入，只需要付出50%（1000元）成本，则此科室的绩效奖金则为1000×12-1000=11000元，既仅仅通过成本节约，为科室带来1000元绩效工资；反之，如果成本增加，绩效工资也会相应减少。

（三）全成本计入

如该科室使用全成本计入方式，及20000元成本全部计入，则计算出该科室点单价为30元/点。

若该科室实行成本节约，相同工作量降低50%成本，则计算出绩效为1000×30-10000=20000元；反之则计算出绩效工资为0元，波动过大。

七、结束语

台湾长庚医院是应用RBRVS较早的中国医院，华西医院、千佛山医院、中山大学附属肿瘤医院等国内知名医院是较早的先行者，它们各自形成了自己独有的风格，在医院效益、服务质量、职工待遇等方面均有显著提高。实践证明，医院绩效考核与成本控制是一项复杂的系统工程，也是一项长期发展的過程。建立科学完善的绩效考核，成本控制办法，既要体现多劳多得，优质优奖，兼顾公平的原则；又要分析成本构成，合理管控成本，增强成本意识。只有将医疗成本控制在合理必须的基础上，才会有效利用医疗卫生资源，提高医疗质量和水平，充分发挥医护人员的工作积极性和创造性；才能为推动医疗、医保、医药联动改革和医院持续健康发展提高可靠保障。

参考文献

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