医护康一体化动机性访谈教育模式对脑卒中出院后患者康复锻炼影响

文丹静 刘国杜 花莲英 寇 琳 王文琼 肖丽花

广东省佛山市顺德区北滘医院特需服务中心， 广东佛山 528311

脑卒中是一类严重威胁老年人健康和寿命的常 见疾病，具有发病率高、病死率高、致残率高及复发率高等特点，是人类三大主要死因之一[1]。据研究，在存活者的脑卒中患者中，有超过一半的人数日常活动能力存在不同程度的丧失，生活难以自理[2-4]，偏瘫是最常见。中国脑卒中国每年脑卒中新发病例150～200万，并以每年8.7%的速度快速增长，发病率116/10～219/10万，病死率 58/10～142/10万，给社会和家庭带来了沉重的负担[5]。本研究对脑卒中患者，使脑卒中患者实现临床治疗护理成效最大化。动机性访谈（motivational interviewing，MI）是医护人员以患者为中心通过帮助患者及时发现自身心理或身体问题，并协助患者克服自身矛盾的心理， 从而使得患者的行为发生改变的一种指导性人际沟通的方法[6]。医护康一体化是以患者的健康需求为起点，以提升医疗护理服务质量和提高患者满意度为最终指向和目标，医护康积极沟通协作，医护康患共同战胜疾病，完成医疗护理康复服务的过程[7]。本研究2016年6月～2017年6月收治纳入标准的100例脑卒中患者作为研究对象，对其中50例研究对象采用医护康一体化动机性访谈教育模式干预，探讨医护康一体化动机性访谈教育模式对脑卒中出院后患者康复锻炼影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2017年6月收治纳入标准的100例脑卒中患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准[8]，并经CT或MRI检查确诊；（2）年龄为＜80岁，精神状态正常，使用简易智能精神状态检查量表（MMSE），排除文化差异，分值＞24分。使用基本生活活动能力（BADL）量表，Barthel指数得分≥40分；（3）是北滘镇的常住人员，保障出院后的延续性护理服务；（4）患者及家属的知情同意。排除对象：（1）家属及患者不同意参与本研究者；（2）病情继续恶化，无法完成调查研究者；（3）并发有严重的意识障碍不能参与研究者；（4）病情严重者。100例研究对象随机分为两组，即观察组和对照组，每组50例。对照组：男29例，女21例；年龄46～79岁，平均（64.3±5.7）岁；文化程度：初中及以下40例，高中或中专7例，大专2例，本科或以上1例；家庭收入：≤2000元/月19例，2001～5000元/月28例，≥5001元/月3例；脑卒中类型：缺血型40例，出血型10例。实验组：男28例，女性22例；年龄46～80岁，平均（64.4±5.7）岁；文化程度：初中及以下39例，高中或中专8例，大专2例，本科或以上1例；家庭收入：≤2000元/月20例，2001 ～ 5000元/月28例，≥5001元/月2例；脑卒中类型：缺血型39例，出血型11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组的50例患者在治疗和康复过程中实施常规的健康教育模式，即患者入院后护士首先进行评估，医生采集病史、查体后完善相关检查并进行治疗，必要时请康复科会诊进行康复治疗。

1.2.2 观察组 观察组的50例患者在对照组基础上实施医护康一体化动机性访谈教育模式，具体操作如下。

1.2.2.1 成立医护康一体化动机性访谈教育模式工作小组 成立以神经内科主任担任小组组长，病区护士长担任副组长、神经内科医师5 名（包括主治医师及以上职称医师2名，医师3名）、神经内科护士7名（N3～N4级护士1名，N2～ N3 级护士3名，N1 级护士3名）及康复团队（康复师1名、营养师1名、心理治疗师1名）组成。小组成员共同商议、沟通，建立出脑卒中患者医生、护士、康复治疗师三者一体化的工作模式，制定出医护康一体化动机性访谈教育模式的工作流程。组长主要是负责对整个工作流程、制度、体系的调配、指导、监察和评价的作用；副组长主要是负责整个工作流程、制度、体系的每一个环节实施情况和实施效果进行跟踪和落实；管床医生、责任护士与康复治疗师负责整个工作流程、制度、体系实施，评估每一位患者及家庭成员对健康需求情况，制定出个性化访谈方案；营养师主要是评估患者营养状况，与医生沟通，共同制定出全面的营养治疗方案；心理治疗师动态评估患者心理状况，将患者家庭成员共同纳入到疾病管理中来，与护理人员共同商议，制定针对强的护理措施和情感支持，动态评价相关，随时调整方案。

1.2.2.2 出院后随访 医护康一体化小组逐一与患者进行访谈，访谈内容包括疼痛、自理能力、导管风险、风险预警、吞咽情况、跌倒、压疮高危等评分确立护理级别。同时康复团队进行相应的功能评定，给予康复方案，最终由医护康三方共同制定一个优化的综合治疗及康复方案。患者自入院到出院，由医护康一体化小组内相对固定的医师、护士、康复师负责患者，患者有任何问题可以随时向医务人员反映，并能在最短时间内得到答复。按照医护康三方共同商议制定康复动机性访谈教育模式工作方案，严格按照方案执行各项诊疗、护理、康复等措施，同时在落实脑卒中患者治疗和康复的全程健康教育过程中，要注意每一名患者的个体化差异。组长在其中主要起到监督、督促、评估、评价等医护康一体化动机性访谈健康教育的作用；医师起到指导和监督的作用；护士负责具体的操作和实施，康复治疗师在此过程中主要是及时评定患者在康复锻炼的效果，并根据患者病情进展和个体差异的程度修改康复方案，三者共同为患者提供有针对性、全面性的康复锻炼计划，并在过程中进行动态交流，保持医护康三方的意见统一化、服务和护理行动一体化，提高疾病相关信息的同步化；同时，有利于医康护三方及时准确地掌握患者康复锻炼效果，及时调整康复训练计划和方案至最适合患者。同时医护康一体化小组根据患者的病情、治疗、护理及康复要点共同决定患者出院时间、出院后延伸护理方案和随访计划。

1.3 评价方法

1.3.1 两组脑卒中患者康复锻炼依从性评价 参照郭静研究康复训练依从性标准进行评价[9]。共分为完全依从、部分依从、不依从，由研究者统计评价患者康复锻炼依从性。

1.3.2 两组患者神经功能缺损改善情况评价 采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）[10]进行评价，该量表共包括意识水平、意识水平指令、意识水平提问、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、凝视、视野、面瘫、感觉功能、语言、构音障碍、忽视症15个神经系统检查项目，分值越高，表示患者神经功能缺损越严重。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0版对数据进行统计分析，计量资料（两组患者脑卒中患者神经功能缺损评分）以（±s）表示，采用t检验，计数资料（两组患者脑卒中康复锻炼依从性）以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复锻炼依从性评价的比较

干预前，两组患者脑卒中康复锻炼依从性比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经过6个月干预后，两组患者康复锻炼依从性比较结果见表1。

表1 两组患者康复锻炼依从性比较[n（%）]

2.2 两组患者神经功能缺损改善情况比较

干预前，两组患者脑卒中患者神经功能缺损评分（NIHSS）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经过6个月干预后，两组脑卒中患者神经功能缺损评分（NIHSS）比较结果见表2。

表2 两组患者神经功能缺损改善情况比较（±s，分）

表2 两组患者神经功能缺损改善情况比较（±s，分）

组别 NIHSS t P干预前 干预后观察组 18.72±4.25 9.37±3.51 19.234 0.000对照组 18.70±4.27 15.71±4.13 3.874 0.038 t 0.376 16.104 P 0.561 0.000

3 讨论

根据WHO的报告，脑卒中是全世界的第二大死因，是大多数发展中国家的第三大死因[11]，是美国人致残的主要原因[12]。目前脑卒中已经成为全球关注的普遍性健康难题，如何为脑卒中患者提供安全、高效、优质的医疗护理服务是医务人员共同努力的方向。有研究显示，对脑卒中后患者进行康复功能锻炼干预，康复锻炼能有效地刺激患者脑皮层活跃，积极的调动患者的残余细胞功能恢复，或是在一般情况下没有发挥作用的神经细胞能发挥功能，促使脑细胞功能重建，从而降低患者的伤残程度[13]。但脑卒中患者康复锻炼是一个漫长、痛苦的过程，很大一部分因为不能忍受此过程，再加上受到我国医疗模式的影响，大部分患者出院后，缺乏医护人员悉心的指导和监督，康复训练依从性不良。本研究医护康一体化动机性访谈教育模式对脑卒中出院后患者康复锻炼干预，有效提高了患者康复锻炼依从性（见表1），干预前，两组患者脑卒中康复锻炼依从性比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经过6个月干预后，观察组脑卒中康复锻炼依从性都明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因：通过访谈根据每一位患者耐受情况制定出康复锻炼计划，并设定日目标，并通过康复训练，让患者达到日目标，这样不仅使患者找到了自信，还能充分调动了患者的主观能动性，能自觉地采取康复行为[14]有关。

脑卒中是老年人的一种常见病，当前在西方国家导致长期致残的最主要疾病是脑卒中，卒中后遗留的功能障碍严重降低了患者的自我效能和生活质量，长期的康复治疗、高额的住院费用给家庭和社会带来沉重的负担[15]。通过动机性访谈医护康一体化治疗模式能充分的调动患者内在的动机和主观能动性，是护理学科发展的需求，而且满足医疗和康复等多学科发展需要，作为共用的实践标准，为医生、护士、康复师临床工作提供指导和支持。本研究将医护康融为一体，使脑卒中疾病的治疗与康复护理达到了一个新的水平，为患者开展系统康复及最大限度地恢复功能创造条件。由表2可见，干预前，两组患者脑卒中患者神经功能缺损评分（NIHSS）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经过6个月干预后，观察组脑卒中患者神经功能缺损评分（NIHSS）与对照组患者比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

由此可见，医护康一体化动机性访谈教育模式是一种全新的健康教育模式，它能提高脑卒中出院后患者康复锻炼知识掌握程度和锻炼依从性，改善患者神经功能，保障患者安全，和谐医患关系，值得推广运用。