电针与激素替代疗法比较治疗围绝经期综合征系统评价

成晓玲　周仲瑜　黄伟　吴桂玲　陈霞　郑易炜

摘要：目的 比较电针与激素替代疗法（HRT）治疗围绝经期综合征（PMS）的临床疗效及安全性。方法 计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、PubMed、Cochrane Library中电针与HRT比较治疗PMS临床随机对照试验文献，检索范围均从建库至2017年1月28日。2名研究者独立筛选文献、提取资料，并按照Cochrane评价员手册5.1.0对纳入文献进行质量评价，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入6篇文献，共计受试者457例。Meta分析结果显示：在治疗期及治疗后6个月随访时，电针与HRT在改善PMS患者血清雌二醇、KI方面均无显著差异。随着治疗时间延长，电针在降低促卵泡生成激素水平方面优于HRT[MD=-5.93，95%CI（-9.90，-1.96），P=0.003]，差异有统计学意义。治疗期间电针组发生不良反应更少。结论 电针能有效治疗PMS，与HRT疗效相当，且安全性较好，可为临床提供参考。但本研究纳入研究质量普遍偏低，尚需更多大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验进一步验证。

关键词：电针；激素替代疗法；围绝经期综合征；随机对照试验；系统评价

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.024

中图分类号：R2-05；R245.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）03-0107-05

Abstract： Objective To compare the clinical efficacy and safety of electroacupuncture and hormone replacement therapy （HRT） on the treatment of perimenopausal syndrome （PMS）. Methods Clinical randomized controlled trial literature about electroacupuncture and HRT for the treatment of PMS in CNKI， Wanfang database， CBM， Chongqing Weipu， PubMed and Cochrane Library from establishment of the databases to 28th of January 2017 was retrieved by computers. Two researchers screened out data and extracted materials quality. Qualities of the literature were assessed by relevant standards in the Cochrane Handbook 5.1.0. Meta-analysis was conducted with RevMan5.3 software. Results 6 articles with 457 participants met the inclusion criteria and were included in this study. Meta-analysis showed that during the treatment or the follow-up period of 6 months， there was no significant difference in the improvement of serum E2 and Kupperman scores between the electroacupuncture and HRT. With the prolongation of treatment time， electroacupuncture showed superiority over HRT in depressing the level of serum FSH [MD=-5.93， 95%CI （-9.90， -1.96）， P=0.003]， with statistical significance. During the treatment period， the electroacupuncture group had fewer adverse reactions. Conclusion Electroacupuncture can effectively treat PMS， with similar efficacy as HRT， and with good safety， which can provide references for clinic. However， the quality of included studies is generally low， yet more large sample， multicenter， high-quality clinical RCTs are needed for further validation.

Keywords： electroacupuncture； hormone replacement therapy； perimenopausal syndrome； randomized controlled trial； systematic review

圍绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS）是指妇女由于卵巢功能衰退而导致性激素减少引起的以自主神经功能紊乱症状为主的一组症候群。临床表现为潮热、盗汗、失眠、泌尿生殖综合征、疲劳、关节痛、头痛等，严重影响患者的生活质量[1]。目前国际上常用激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）治疗本病，有一定疗效，但存在一定的局限性。临床研究表明，针刺疗法能明显缓解绝经相关临床症状、提高患者生活质量及不良反应少的特点[2-5]。临床研究发现，电针三阴交、关元等穴能够降低PMS患者改良的Kupperman评分（KI），改善血管舒缩症状和精神神经症状，升高患者血清雌二醇（E2）水平[6-8]。本研究通过对电针与激素替代疗法对比治疗PMS的随机对照试验进行Meta分析，比较电针与激素疗法治疗PMS的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、PubMed、Cochrane Library中电针与HRT比较治疗PMS临床随机对照试验文献，检索范围均从建库至2017年1月28日。各数据库之间进行交叉检索。中文检索策略：#1以围绝经期、绝经前期、绝经后期、绝经期、更年期、更年期综合征进行主题词、自由词检索，#2以电针进行主题词、自由词检索，#3（#1 AND #2）AND（随机对照试验[文献类型]OR多中心研究[文献类型]）AND（人类[特征词]）AND -2017[1/28]。英文检索策略：#1以menopause、postmenopause、premenopause、menopausal、postmenopausal、premenopausal进行主题词、自由词检索，#2以electroacupuncture进行主题词、自由词检索，#3（#1AND #2）AND all Filters： Clinical Trial； Publication date to 2017/1/28； Humans。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：文献类型为随机对照试验，无论是否采用分配隐蔽或盲法。语种仅限中文、英文。研究对象有明确的诊断、纳入及排除标准，诊断为PMS；性别为女性，年龄、病程及病例来源不限。干预措施：试验组为单纯电针疗法，不限电针使用部位、时间、频率、波形及电流；对照组为HRT，无论雌激素或雌孕激素结合替代疗法。结局指标：KI、血清促卵泡生成激素（FSH）、E2及促黄体生成素（LH）水平。

排除标准：动物研究、非随机对照临床研究、综述及个案报道等；采用复合疗法或电针疗法与/或非HRT对照的临床研究；重复发表的文献；原始文献报道不详细，诊断、疗效标准描述不清的文献；内容存在明显错误的文献。

1.3 数据录入

运用Note Express软件对检索所得的文献进行查重，剔除重复文献，2名研究者独立阅读文献题录，排除明显不符合要求文献，对可能符合要求者进行全文阅读，明确是否符合纳入要求，有争议者由第3名研究者共同讨论后决定是否纳入。对符合要求文献，用Excel表格提取文献题名、来源期刊、作者、年份、随机方法、患者基线情况、干预措施、对照措施、结局指标、不良反应、疗程及随访等。

1.4 文献质量评价

按照Cochrane评价员手册5.1.0对纳入文献进行质量评价。从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报道偏倚、其他偏倚6方面进行偏倚风险评估。判断结果为高风险、低风险、不确定。

1.5 数据分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对各研究之间进行异质性分析，以P=0.1为检验水准，当各研究组之间不存在统计学异质性（P≥0.1和I2≤50%）时，采用固定效应模型；各研究组之间存在统计学异质性（P<0.1和I2>50%）时，采用随机效应模型，并进行亚组分析，寻找异质性来源。二分类资料采用优势比（OR）作为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，计算其95%可信区间（CI）。P<0.5表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得文献617篇，其中中文文献603篇、英文文献14篇。通过阅读文献标题、摘要及全文，最终6篇文献[8-14]符合纳入要求（2篇文献[8-9]为同一临床研究不同结局指标的发表，整体作为1篇纳入），其中1篇为英文文献，余均为中文文献。6篇文献共涉及受试者457例，包括試验组230例、对照组227例。检索流程见图1。

2.2 纳入文献一般特征

纳入文献均为电针与HRT比较的治疗PMS的文献。3篇文献[9-10，13]对治疗后患者进行了随访，随访时间为6月。纳入文献均报道了治疗前后KI；5篇文献[9，11-14]报道了治疗前后血清FSH、E2、LH水平。4篇文献[10，12-14]报道了试验过程中的不良反应。见表1。

2.3 纳入文献质量评价

选择偏倚：4篇文献[9，11-13]描述了具体的随机分配方法，其中2篇文献[9，12]分别采用奇偶数、入组顺序进行随机分组，存在较高偏倚风险。3篇文献[9-11]描述了分配隐藏的方法。实施偏倚：纳入文献均未对干预操作者施盲及对受试者施盲。测量偏倚：3篇文献[9-11]对结局评价者及统计人员实施盲法。失访偏倚：4篇文献[9-11，14]对脱失数据进行了描述，且脱失率<20%，余文献未出现受试人员脱失；3篇文献[9-10，13]提及随访；发表偏倚：纳入文献均未在试验前发布实施方案计划书，无法判断是否存在实施偏倚。其他偏倚：2篇文献[9，11]为省级或国家级基金支持项目。见图2。

2.4 Meta分析结果

根据结局指标的不同进行Meta分析，对于不能合并的各临床研究，根据具体情况进行亚组分析或描述性分析。

2.4.1 改良Kupperman评分

由于纳入文献间结局指标评价时间不一致，存在较大异质性，采用随机效应模型进行分析，并进行亚组分析。结果显示当治疗时间分别为1个月、3个月时，电针疗法与HRT治疗前后KI差异均无统计学意义，合并后的效应量分别为[MD=-0.21，95%CI（-2.40，1.99），P=0.85]、[MD=0.14，95%CI（-1.11，1.39），P=0.82]。随访3个月时，差异有统计学意义[MD=-1.86，95%CI（-2.89，-0.83），P=0.000 4]；随访6月时，差异无统计学意义[MD=-0.69，95%CI（-4.50，3.13），P=0.72]。提示无论在治疗期间，还是远期随访期，电针在改善围绝经期患者临床症状方面与HRT无明显差异，随访3个月时电针较HRT有一定优势。见图3。

2.4.2 血清激素水平

5篇文獻[8，11-14]报道了治疗前后患者血清FSH、LH、E2水平。由于纳入各研究间结局指标评价时间不一致，存在较大异质性，采用随机效应模型进行分析，并进行亚组分析。

Meta分析结果：当治疗时间为1个月时，2组血清FSH[MD=0.40，95%CI（-6.16，6.95），P=0.91]、LH[MD=2.11，95%CI（-1.95，6.16），P=0.31]差异无统计学意义，2组E2差异具有统计学意义[MD=-9.33，95%CI（-18.43，-0.22），P=0.04]。当治疗时间为3个月时，2组血清FSH比较差异有统计学意义[MD=-5.93，95%CI（-9.90，-1.96），P=0.003]，血清LH[MD=-4.90，95%CI（-11.00，1.20），P=0.12]、E2[MD=-9.16，95%CI（-24.24，5.91），P<0.000 01]差异均无统计学意义。提示当治疗时间为1个月时，电针在降低PMS患者FSH水平方面与HRT比较无明显差异，当治疗时长为3个月时，电针显示出优于HRT的优势；当治疗时间为1个月时，电针在改善PMS患者血清E2水平方面与HRT比较无明显差异，随着治疗时间延长，差异逐渐消失；无论治疗时长为1个月还是3个月，两者在改善PMS患者血清LH水平方面无显著差异。见图4～图6。

2.4.3 不良反应

4篇文献[10，12-14]报道了治疗过程中不良反应发生情况，其中2篇文献[12-13]未观察到不良反应，2篇文献[10，14]观察到不良反应并对其进行了描述。对发生不良反应研究进行合并，异质性检验提示I2=0%，研究间不存在异质性，用固定效应模型进行分析，合并后不良反应效应量[OR=0.14，95%CI（0.05，0.40），P=0.000 2]，提示电针安全性优于激素替代疗法。见图7。

3 讨论

中医学无“围绝经期综合征”病名，依其临床表现，将其归属于“脏躁”“崩漏”“月经不调”等范畴。本病与《内经》“七七”“天癸竭”阐述相符合。中医学认为，肾虚为本病主要病因。肾精亏虚则肾水不能上济于心，心火无制，故见心烦不寐、焦虑不安。肝肾同源，肾阴不足，水不荣木，肝失濡养，见肝肾阴虚之五心烦热、头晕耳鸣。肾精亏虚，虚热内扰，蒸津外泄，则潮热盗汗；汗出日久，亡津伤燥，致精枯髓少，充养乏源、骨失所养，骨质疏松[15-16]。

现代医学研究显示，本病早期症状主要为月经不调、烘热盗汗、情绪不稳定、泌尿系统症状等，且症状的严重程度与血清FSH水平呈正相关，与E2水平呈负相关[17-18]。随着病程延长，患者逐渐出现骨质疏松，血脂、血糖代谢紊乱，心脑血管系统疾病等[19]。因此，从现代医学角度，提高患者血清E2水平是改善其临床症状的关键，而减少其远期并发症则是中西医防治本病的共同目标。现代医学常用的激素替代疗法虽在一定程度上可缓解本病症状，但存在严格的适应症，并可能增加患者罹患致死性脑卒中、静脉栓塞的风险[20-21]，此外，HRT可能会增加年龄>60岁女性患者乳腺癌风险[22]。

本研究结果表明，无论治疗期还是随访6个月时，电针与HRT在改善PMS患者治疗前后KI方面均无显著差异。在改善PMS患者血清E2水平方面，电针与HRT无显著差异；随着治疗时间延长，电针在降低PMS患者FSH水平方面甚至表现出优于HRT的优势。治疗期间内，电针组发生的不良反应更少。提示电针能有效治疗PMS，与HRT疗效相当，且安全性较好，可为临床提供参考。但本研究纳入研究质量普遍偏低，尚需更多大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验进一步验证。

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（收稿日期：2017-03-19）

（修回日期：2017-04-20；編辑：向宇雁）