15例原发性小肠肿瘤的临床分析

孙敏志, 袁　笑, 曹　伟, 刘　青

(安徽医科大学第四附属医院, 安徽 合肥, 230022)

小肠长度占全消化道的90%, 小肠黏膜占全消化道黏膜的75%, 而小肠肿瘤仅占消化道肿瘤的3%[1]。由于原发性小肠肿瘤的临床发病率低，加上临床缺乏特异性表现，极易造成误诊、漏诊[2], 且小肠肿瘤较其他胃肠道肿瘤表现出更高的恶性度，从而导致小肠恶性肿瘤患者预后差。作者回顾性分析安徽医科大学第四附属医院2008年1月—2015年12月治疗并获病理学证实的15例原发性小肠肿瘤患者的临床资料，现报告如下。

1　资料与方法

本组15例小肠肿瘤患者，其中男9例，女6例，年龄39～82岁，中位年龄66岁。

所有病例均经术后病理证实为小肠原发性肿瘤，排除腹腔内其他肿瘤(如胃癌、胆管癌、结肠癌、直肠癌等)转移或侵犯小肠者。

2　结　果

本组15例患者，小肠腺瘤0例，间质瘤7例，小肠腺癌8例。本组小肠肿瘤病理类型和发生部位见表1。间质瘤中极低危1例，低危4例，中危1例，高危1例。好发部位: 小肠间质瘤好发于空肠，小肠腺癌好发于十二指肠，其次是空肠和回肠。本组小肠肿瘤病理类型和临床症状表现见表2。小肠肿瘤早期缺乏典型临床表现，当肿瘤体积较大时会出现各种消化道症状: ① 腹痛: 小肠肿瘤最常见的症状，常表现为隐痛或胀痛，当发生梗阻时，疼痛程度剧烈并常伴有放射性疼痛。② 消化道出血: 常表现为反复，间断性的柏油样便或血便，如长期小量出血未察觉，患者常伴发贫血。③ 肠梗阻: 由于肿瘤引起的管腔狭窄，或压迫邻近肠管所致。④ 腹部肿块: 小肠肿块的主要特点是肿块活动度大，不固定。其他常见的症状有黄疸、消瘦、恶心呕吐等。本组病例中，小肠肿瘤就诊的主要症状也是以腹痛、便血、肠道梗阻为主要临床表现，其中腹痛为最常见症状，其次为消化道出血和肠道梗阻。

表1　小肠肿瘤病理类型和发生部位

表2　小肠肿瘤病理类型的临床症状表现　例

本组15例患者中相关的检查有小肠镜(2/2例阳性)、消化道钡餐(3/3例阳性)、小肠CT(2/2例阳性)、腹部CT检查(10/11例阳性); 小肠镜行病理活检未能取得病灶。所有患者均行手术切除治疗，未出现围术期死亡病例。随访显示, 8例小肠腺癌患者术后1例行Folfox方案化疗，其余均未进一步辅助治疗，其中3例分别于术后15个月、12个月、9个月死亡，余患者均无瘤生存。7例间质瘤患者术后均无瘤生存。

3　讨　论

有学说[3]认为小肠细胞程序性死亡和细胞增生速率在消化道上皮细胞中最高，因此可能异常细胞尚未能充分发展到肿瘤就已经脱落或死亡。小肠肿瘤组织来源于小肠的各类组织，不同来源的肿瘤的发病部位各异，其临床表现缺乏特异性; 加之小肠的冗长、迂曲、重叠、蠕动快等特性，早期诊断一直具有很大挑战性，所以目前还没有标准化的诊断方法。在本组15例患者中，腹痛、消化道出血及肠梗阻是小肠肿瘤就诊时主要临床表现，其中5例肠道梗阻患者为小肠腺癌。作者认为对于大部分小肠肿瘤患者，若仔细追问病史，一般早期均有嗳气、腹胀、腹部隐痛等消化道症状。对于这些症状，大部分患者及医生可能未予重视; 或者就诊后临床上常规检查(如三大常规、胃镜、肠镜)又无明显阳性结果，导致未能进一步明确诊断。

随着诊断技术的发展，目前对于小肠检查方法有CT、MR、小肠造影、胶囊内镜等; 本组15例患者中最多使用的检查为多排螺旋增强CT, CT检查对小肠肿瘤有相当高敏感性80%[4]。多排螺旋增强小肠CT较普通CT有更高的敏感性和特异性，通过静脉造影剂来判断肠壁及系膜的血运情况，对早期的小肠肿瘤有很好的诊断敏感性和特异性，并可准确进行病灶的定位，清晰显示肿块轮廓；而对于小肠肿瘤合并梗阻时，梗阻近端肠腔内有较多的潴留液，多排螺旋CT可以利用潴留液作为阴性对比剂，对梗阻部位、梗阻程度的确定及梗阻病因的估计较为准确。也有研究[5-6]表明CT和MR联合时会有更好的结果。由于恶性肿瘤的高FDG代谢，对于小肠腺癌, PET-CT也可能有一定的诊断价值[7]。其次为消化道造影和小肠钡餐检查，也能提供一定的影像学依据。由于部分患者可能同时合并消化道梗阻症状，所以有一定的应用限制。电子小肠内镜检查有能力检查和获取病理，是较理想的检查方法，其阳性率为38%～75%[8-9], 但该检查对于黏膜下及肠外的病变诊断较为困难，且痛苦程度重，并发症发生风险也较大，在临床中应用受到限制。胶囊内镜现在也已经使用于诊断小肠肿瘤，在一项包含530例的Meta分析[10]中表明，对于低位小肠肿瘤，胶囊内镜有更低的漏诊率。胶囊内镜可以对整个小肠进行检查，具有可视性、无创性、安全性等优势，但该检查不能进行对病变的病理活检，不能应用于梗阻或狭窄的肠管，且检查费用高，临床上很难广泛开展。目前有研究表明，多排螺旋CT小肠造影可能比胶囊内镜在小肠肿瘤检测中更为可靠[11]。多层螺旋CT检查较胶囊内镜、小肠镜检查更为经济、更方面、更为普及; 且螺旋CT对临床上评价各种实质脏器转移具有很高应用价值[12]。所以对于一些有明确消化道症状，但是胃镜、结肠镜及腹部B超检查阴性的患者，可以进一步行腹部多排螺旋CT进一步检查。故对于临床医生要改变思维，在胃镜、结肠镜及腹部B超检查阴性的患者，要想到小肠肿瘤的可能性，要想到多层螺旋CT的检查及小肠内镜检查，从而降低小肠肿瘤的误诊率[13-15]。

综上所述，小肠肿瘤是一种少见的消化道系统疾病，临床表现特异性差，早期诊断困难，临床医师应对其有足够的认识和警惕。对于可疑的、高风险的临床症状，及时完善多排螺旋CT扫描、小肠造影，胶囊内镜等敏感性较高的检查，有助于加强小肠肿瘤的早期诊断。