动态心电图在高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者初步筛查中的应用

廖清池, 宋学璟, 李　琪, 刘美英, 柳芳美

(扬州大学附属苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)是一种累及多系统、多器官的损害，由睡眠中反复发生上气道部分或完全阻塞而表现为夜间间歇缺氧和睡眠结构紊乱所致，是高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、心律失常等多种疾病的独立危险因素[1]。OSAHS与高血压有很强相关性，流行病学调查[2]显示高血压患者合并有OSAHS的比例为37%～56%, 70%的难治性高血压患者存在OSAHS[3]。OSAHS是独立于年龄、体质量、遗传、肾病等因素之外引起高血压的原因之一，被列为继发性高血压病因之首[4]。OSAHS的诊断主要依赖多导睡眠监测，对检查环境、设备和专业技术人员要求较高。本研究探讨动态心电图初筛高血压患者合并OSAHS的临床应用价值，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2016年6月—2017年7月因高血压就诊本院心内科门诊及住院部的85例患者，询问病史，均存在打鼾症状，其中男68例，女17例，年龄30～65岁。根据2012年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的OSAHS诊治指南，睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h为存在OSAHS[5], 并排除AHI>55次/h的极重度OSAHS患者。排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、糖尿病及其他脏器严重疾病(心脏、肾脏、肝脏、肺、中枢神经系统疾病等)。本研究得到本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1多导睡眠监测(PSG): 行PSG检测前禁烟酒24 h以上，所有患者均进行夜间多导睡眠图监测(澳大利亚, Compumedics公司, E-Series System)，记录时间均在7 h以上。监测项目包括脑电图、下颌肌电图、眼动电图、热敏及压力式口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、心电图、腿动、体位。所有记录数据均根据2007版美国AASM标准进行人工评判: 口鼻气流停止>10 s定为呼吸暂停。低通气被定义为: ① 睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低30%以上超过10 s并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降≥4%; ② 睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上超过10 s并伴有SaO2较基础水平下降≥3%或伴有脑电微觉醒[6]。记录睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间最低血氧饱和度(L-SaO2)、血氧饱和度小于90%的时间比率(TS90%)、氧减指数(ODI)。观察指标包括氧减指数、呼吸相关微觉醒指数、浅睡眠比率(Ⅰ+Ⅱ比率)、深睡眠比率(Ⅲ期睡眠比率)、REM期睡眠比率。

1.2.2动态心电图仪及分析: 睡眠监测同时配戴动态心电图仪，与PSG同步记录，采用康泰(CONTEC)TLC4000心电仪记录24 h心电图，应用其EDR技术对OSAHS进行初筛。采用Medilog Darwin软件进行自动分析，并通过人机对话去除干扰及违差。得出呼吸暂停及低通气次数和持续时间(s), 计算出AHI。

1.2.3高血压及难治性高血压诊断: 高血压诊断按《中国高血压防治指南(2005修订版)》诊断标准; 难治性高血压按《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》诊断标准[7]。分别于监测记录前及第2天清晨患者未服用高血压药物前手工测量血压。

1.3　统计学处理

统计学原始资料采用SPSS 17.0统计学软件进行数据录入，计量资料用均数(标准差表示。数据符合正态分布或近似正态分布且方差齐性的两组均数的比较采用LSD-t检验进行，非正态分布或方差不齐的两组均数的比较采用非参数检验，计数资料样本率的比较采用卡方检验和Fisher的精确检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　OSAHS阳性和OSAHS阴性患者的临床 特征比较

85例患者根据PSG监测结果分为OSAHS阳性组64例和OSAHS阴性组21例。OSAHS阳性组患者体质量指数(BMI)和难治性高血压的比例均高于阴性组，醒后收缩压及舒张压均较阴性组增高，差异有统计学意义(P<0.05), 尤其舒张压显著增高(P<0.01)。OSAHS阳性组患者醒后舒张压较睡前舒张压显著增高(P<0.01)。见表1。

2.2　OSAHS阳性组患者间歇缺氧的情况

将高血压合并OSAHS患者分为难治性高血压组和非难治性组，对比夜间间歇缺氧指标，发现难治性高血压组TS90%比例显著高于非难治性组(P<0.05)。见表2。

2.3　EDR技术初筛OSAHS的结果

85例患者中, 56例被诊断为OSAHS(54例为正确阳性预测, 2例为错误的阳性预测), 29例诊断为非OSAHS(19例为正确阴性预测和10例错误阴性预测)。EDR技术预测OSAHS的敏感性为84.4%, 特异性为90.50%, 初筛符合率为85.90%。见表3及图1。

表1　OSAHS阳性和OSAHS阴性患者的一般资料及血压情况

与OSAHS阴性组比较, *P<0.05, **P<0.01; 与睡前舒张压比较, ##P<0.01。

表2　OSAHS组难治性高血压和非难治性高血压间歇缺氧情况的比较

与非难治性高血压组比较, *P<0.05。

表3　EDR技术初筛OSAHS的结果

注: 本研究数据以PSG结果为诊断OSAHS的标准,绘制ROC曲线,可见曲线下面积为0.934。图1　EDR技术初筛OSAHS的结果的ROC曲线图

3　讨　论

大多数无睡眠障碍的高血压患者在夜间睡眠期间血压较白天下降10%～20%, 随着觉醒血压逐渐升高，昼夜血压呈现“杓”状曲线。在OSAHS患者中，无论有无高血压，睡眠时血压会失去正常的昼夜节律，夜间睡眠血压曲线呈非“杓”型。本研究结果显示合并有OSAHS的高血压患者醒后血压增高，以舒张压增高明显，但患者因高血压就诊，常常被忽略是否同时存在OSAHS。2008年，美国心脏协会和心脏病学会联合发表声明称高达85%以上有临床症状的OSAHS未被诊断[8], 因此排除高血压患者是否存在OSAHS有重大临床意义。

研究[9]表明未治疗的OSAHS患者高血压控制不佳，且患者患难治性高血压的风险是普通人群的5倍。近期的一项研究表明经6月的持续正压通气治疗(CPAP)可明显降低难治性高血压患者全天收缩压和舒张压。Peppard等[10]对诊断为睡眠呼吸紊乱的患者进行随访，观察数年后并发高血压的发生率，发现呼吸睡眠紊乱与高血压之间存在“剂量-反应”关系。本研究显示合并有难治性高血压的OSAHS组患者睡眠中血氧饱和度低于90%的时间较普通高血压组显著更长。Peppard等研究还发现患者夜间睡眠时舒张压增高与其血氧饱和度低于90%的时间有关，本研究资料亦表明血氧饱和度低于90%的时间可能与难治性高血压的发生有一定关系，其余指标显示难治性高血压组较普通组严重，故其相关关系有待更大样本的进一步研究。

心率变化(HRV)是交感神经和迷走神经相互拮抗及共同作用的结果, OSAHS患者周期性的呼吸暂停和重复的间歇缺氧发作可导致心率和HRV的显著改变。作者通过动态心电图和睡眠监测的同步监测可以观察到呼吸暂停发作时心率下降，呼吸暂停事件结束时心率增快，故OSAHS患者存在心率的周期性变化(CVHR)。国外学者[11-12]研究证明动态心电图监测患者心率变化可以有效筛查OSAHS, 甚至包括高龄和心律自主神经功能紊乱的患者，而且无论在家中还是医院，简单方便，可以大量普及，但是利用心率变异性只能做定性初筛，不能计算AHI而作出定量分析。

1985年, Moody和他的研究团队[13]首先报道应用心电图推导呼吸曲线的方法(EDR), 他认为伴随呼吸运动胸廓的起伏可使心电图电极与心脏的相对位置发生改变，并且因呼吸运动肺含气量的变化也使经胸电阻抗发生相应改变。这些改变会引起心电图 QRS波群振幅的上下波动，即平均心电轴方向的规律性偏移，通过应用呼吸传感器可直接描记呼吸运动曲线。Moody等亦证实，经胸体表心电图所记录的 QRS波群振幅规律的上下波动与真实的呼吸运动拟合良好。这一技术目前已经广泛应用于临床心电监测。

国内有学者曾对普通人群进行动态心电图推导的呼吸曲线来诊断OSAHS, 发现以多导睡眠监测为金标准，诊断符合率为87.50%[14]。另有学者利用动态心电图区分阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停事件，准确度分别为92.50%和95.00%[15], 因此认为动态心电图可以作为标记睡眠障碍呼吸不同事件的潜在代替手段。本研究以高血压人群为研究对象，通过动态心电图EDR方法初筛高血压患者的OSAHS情况，敏感性为84.40%, 特异性为90.50%, EDR技术初筛OSAHS的ROC曲线下面积为0.934, 初筛符合率85.90%, 与其结果接近，表明利用动态心电图EDR技术可作为高血压患者OSAHS诊断的初筛工具。

综上所述，临床上OSAHS合并高血压发生率高，且对高血压的控制带来一定困难，尤其是难治性高血压合并有OSAHS时，常规高血压药物治疗效果不佳，故需及时发现高血压患者是否合并存在OSAHS，并介入治疗打断夜间间歇缺氧。