静脉置管模式与HM患者CRBSI的病原菌分布及耐药性评估的相关性研究*

戢敏，陈星，刘娇，王川林，敬雪明，梅怡晗，李芸，梅小平

（1.川北医学院，四川 南充 637000；2.首都医科大学，北京 100069；3.四川大学华西医院，四川 成都 610041）

恶性血液病（hematological malignancies, HM）是起源于造血系统的恶性疾病，因患者自身造血功能障碍和免疫功能低下，机体免疫系统遭到严重破坏而引发的感染疾病。由于HM自身特点和需反复使用静脉置管模式进行化疗、静脉高营养、血液动力学检测、激素及免疫抑制剂治疗，易导致导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）。日益严重的CRBSI高发生率受到医务人员的高度关注[1]。本研究以HM患者不同静脉置管模式所发生CRBSI进行分析，目的是分析CRBSI的病原菌分布与药物敏感情况，为指导临床合理治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年4月在四家三级甲等医院血液肿瘤科住院的1 335例HM患者行静脉置管后发生CRBSI病例资料。临床分离病原菌，并对病原菌构成和耐药性进行分析。其中，男性650例，女性685例；年龄18～81岁，中位年龄47.2岁；中心静脉置管1 335根，其中颈内静脉置管539根，锁骨下静脉置管512根，股静脉置管284根；置管留置时间7～68 d，平均（15±11.5）d；病程1～30年，平均（4.12±2.98）年。患者及其家属签署知情同意书。

1.2 CRBSI诊断标准

本研究采用中华医学会重症医学专业委员分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》诊断标准进行诊断[2]。

1.3 静脉置管方法

选择三向瓣膜式CVC导管（导管型号：4Rr行静脉置管，美国巴德公司），所有操作均在住院病房治疗室进行。采取局部麻醉后以颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉作为入路。HM患者在置管前有发热等感染表现者不得纳入研究对象。中心静脉置管为侵入性操作，不规范操作行为（包括导管维护过程中，肝素帽和可来福接头使用不合理或更换不及时、消毒不严及更换、输液器连接时消毒不严格和不彻底等）易将病原菌带入血液循环，增加细菌感染几率。同一部位反复穿刺3次失败者应更换穿刺部位，降低感染发生率。

1.4 调查方法

对所有患者临床资料进行回顾性分析（包括患者性别、年龄、用药情况及静脉置管模式等）。分析CRBSI患者发生感染部位的分布、静脉置管模式、病原菌分布构成及耐药性。

1.5 标本采集

对暂时保留中心静脉置管模式患者，怀疑有CRBSI发生可能时应同一时间采集2套血培养标本。对不再保留静脉置管模式HM患者，怀疑CRBSI时从独立外周静脉中无菌采集2套血培养标本，无菌条件下取出导管并距静脉置管导管尖端5cm处剪下导管将导管尖端部分送微生物室进行半定量和定性培养。当患者在静脉置管导管部位出现红、肿、热及痛等感染征象并在穿刺部位有脓液分泌时，用无菌棉拭子采样做细菌培养、分离鉴定及药物敏感试验，再从双侧外周静脉无菌采集两套血标本培养。

1.6 病原学标本处理

所有分泌物或血液等标本采集和送检均由血液肿瘤科的医务人员完成，由该院医学检验中心负责检测。对所标本均进行细菌培养与分离，然后采用VITEK32型细菌菌种鉴定仪（法国梅里埃生物公司）对细菌种类做出鉴定。

1.7 病原菌的药敏试验

本研究采用K-B纸片扩散法进行病原菌药物敏感试验。根据临床常用抗菌药物选择英国Oxoid公司提供的药物敏感纸片。

1.8 统计学方法

数据分析采用SPSS 13.0统计软件，分类变量以百分率（%）表示，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HM患者静脉置管模式与CRBSI发生的关系

对1335例HM患者进行不同置管模式的临床治疗，发生CRBSI 115例，感染率为8.61%。股静脉置管模式的CRBSI感染率与锁骨下静脉、颈内静脉置管模式的CRBSI感染率比较，差异有统计学意义（χ2=32.862，P=0.000）。见表1。

2.2 HM患者CRBSI临床资料的单因素分析

HM患者发生CRBSI临床资料经单因素分析，CRBSI发生率高低与HM患者年龄、静脉穿刺次数、导管留置时间、规范换药与否、白细胞总数、是否合并糖尿病和激素及免疫抑制剂的使用与否相关（P＜0.05）。见表2。

2.3 HM患者CRBSI病原菌分布及构成比

对1 335例HM患者送检标本656份，剔除同一患者的重复菌株，共检出病原菌156株，以革兰阴性菌为主。

2.4 HM患者CRBSI革兰阴性菌体外药物敏感试验结果

头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星及亚胺培南西司他丁对革兰阴性菌耐药率＜20.00%，鲍曼不动杆菌耐药率＞50.00%，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌耐药率均＜50.00%。见表3。

表1 HM患者静脉置管模式与CRBSI发生的关系

表2 HM患者不同影响因素CRBSI感染率比较

2.5 HM患者CRBSI革兰阳性菌体外药物敏感试验结果

万古霉素、利奈唑胺及替加环素对3种革兰阳性菌不耐药；对利福平耐药率＜20.00%；对青霉素、苯唑西林及头孢哌酮/舒巴坦的抗菌药敏试验耐药率＞50.00%。见表4。

表3 HM患者CRBSI革兰阴性菌体外药物敏感试验结果

表4 HM患者CRBSI革兰阳性菌体外药物敏感试验结果

3 讨论

静脉导管内置技术已成为HM患者长期、反复治疗的重要手段。作为一种有创造性的诊疗手段，也会导致静脉置管患者CRBSI的发生，威胁患者生命。敬雪明等研究发现，CRBSI发生率为7%～10%[3]。了解HM患者CRBSI病原菌分布和耐药状况，有利于及时针对性的控制CRBSI，降低HM患者因静脉置管发生CRBSI所致的病死率[4]。

本研究与国际上一致认为股静脉置管模式发生CRBSI风险相关报道基本一致。但TEMPLETON等[5]认为，锁骨下静脉置管的CRBSI发生率最低。吴亿等[6]表明，颈内静脉置管的CRBSI发生率最低，与本结果有差异。可见学者在锁骨下静脉或颈内静脉置管发生CRBSI感染率高低上存在争议。笔者认为颈内静脉置管模式CRBSI发生率高于锁骨下静脉置管模式，其原因可能与毛发较易污染、颈部长期暴露在空气中及吸痰时痰沫飞溅等因素密切相关。笔者与多数学者还是认同股静脉置管模式CRBSI发生率高于其他置管模式，这可能与股静脉靠近尿道、肛门且多汗，易受尿液、粪便及汗液等污染所致。另外也与股静脉回心血流缓慢，有利于病原菌侵入和生长等因素相关[7]。

本研究结果表明，HM患者是否有糖尿病与CRBSI高发生率关系密切，这可能与患者糖代谢障碍、免疫功能低下、长期高血糖状态密切相关。高血糖本身就是感染的独立危险因素之一[8]，易反复引起感染。同时HM患者需受长期或反复免疫抑制剂治疗和疾病本身粒细胞缺乏的影响，就更易并发CRBSI发生。

本研究结果与多数学者研究结果基本一致，从总体细菌分布来讲是以革兰阴性菌为主。从单一菌株来讲，表皮葡萄球菌是检出率最高的阳性菌株，这与琚国文等研究结果一致[9]。复数菌感染是指2种以上病原微生物的感染，亦称混合性感染。本研究中也出现过复数菌感染，笔者仅就病原菌种类进行分析，未就复数菌感染的原因及发生率进行分析。

除高度关注检出率最高的阳性菌株外，还密切关注其引起CRBSI的其他细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，居单一细菌中第2～4位）[10]。笔者认为，CRBSI的病原菌分布与来源可能与下列因素相关：①定植于皮肤表面微生物，最为多见的是通过静脉穿刺点进入导管隧道并到达导管尖端而感染[11]；②导管或导管接头部位与被污染设备等接触而感染[12]；③通过比较少见的血源性感染病原体黏附于导管尖端而定植；④输液污染感染，虽少见但却是植入式血管内装置CRBSI的最常见来源之一[13]。资料显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占据前2位，其对头孢吡肟和头孢曲松的耐药率较高，对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南西司他丁耐药率较低；对第3代头孢菌素耐药率较高的原因可能与其产生ESBLs有关，从而降低抗菌药物的抗菌活性，导致抗菌能力降低[14]。一旦检出能够产生ESBLs细菌菌株，可用碳青霉烯类和含β-内酰胺酶抑制剂药物进行抗菌治疗[15]。

本研究结果提示，表皮葡萄球菌在所有病原菌中占第1位。既往多数学者认为，从血液培养出凝固酶阴性葡萄球菌多为污染菌。但目前对其致病性日益引起人们重视，常常引起深静脉的CRBSI。为排除人为操作所致误差或出现假阳性，革兰阳性球菌中的凝固酶阴性葡萄球菌均行两次血培养以提高检查结果的准确性。主要革兰阳性球菌对利福平的耐药率均较低，目前尚未检出耐万古霉素、利奈唑胺及替加环素的菌株，对产β-内酰胺酶的细菌株引起的CRBSI，可选用利奈唑胺或万古霉素来抗菌治疗。

综上所述，CRBSI是院内常见感染形式之一，影响因素多。临床应密切关注该类感染，尽量选用出现CRBSI发生率较低的置管模式置管，同时需及时对中心静脉导管具有感染征象的标本进行培养。医护人员应严格执行无菌操作，减少CRBSI发病率。对菌种及时鉴定和药物敏感试验有利于合理选药，有效降低病死率。