经皮冠状动脉介入治疗术后腹直肌鞘血肿形成1例

曲凤霞　路长鸿　宋莉莉　安毅

1　临床资料

患者 女，79岁。因“发作性胸痛3 d，加重3 h”于2017年5月5日入住青岛阜外心血管病医院。患者3 d前无明显诱因下发作胸痛，呈烧灼感，向双上肢放射，持续数分钟，症状可自行缓解。入院3 h前，患者上述症状发作频繁，每次持续1 min左右，口服硝酸甘油有效。为进一步诊治来我院就诊，门诊以冠心病收入病房。既往有高血压病史，服用氨氯地平及比索洛尔，控制血压于120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。入院查体：体温正常，血压182/83 mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界无扩大，心率65次/min，节律齐，心音正常，无杂音，腹平坦，无腹部压痛、反跳痛，肝、脾未触及，无双下肢浮肿。心电图示：窦性心律。超声心动图示：左心房内径34 mm，左心室内径45 mm，左心室射血分数60%，主动脉瓣轻度反流。胸部CT示：两侧肺纹理增多，右肺结节灶。颈部动脉彩超示：双侧颈动脉、椎动脉粥样硬化伴左侧颈动脉多发斑块形成。实验室检查：红细胞3.45×1012/L，血红蛋白105 g/L，总胆固醇6.43 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.09 mmol/L，心肌损伤标志物未见明显异常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，高血压病（3级，很高危）。入院后给予抗血小板、扩张冠状动脉、调节血脂、稳定斑块、降低血压及改善供血等治疗，术前未给予低分子肝素抗凝治疗。

2017年5月10日经右桡动脉入径行冠状动脉造影示：左主干开口斑块，远段狭窄50%；前降支近段狭窄60%，中段狭窄90%，远段狭窄90%；回旋支开口狭窄50%；右冠状动脉近段狭窄50%，中段斑块，远段斑块。于前降支中段置入2.25 mm×12.00 mm Endeavor支架（美敦力）一枚，术后未给予低分子肝素抗凝治疗。术后当天夜间患者诉右下腹痛。查体：右下腹可触及包块，压痛呈阳性。行局部体表包块彩超示：右下腹肌层混合回声区。行全腹部CT检查，考虑血肿可能性大（图1）。反复追问病史，患者诉近期有腰部扭伤史，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后曾自行局部热敷。综合分析，考虑PCI术后腹直肌鞘自发性血肿形成可能性较大，建议卧床、局部冷敷，禁止热敷，避免腹部用力，保持二便通畅。考虑患者PCI术后，仍需服用抗血小板药物，但抗血小板药物治疗有可能加重鞘内血肿情况，综合考虑患者病情，停用阿司匹林，暂时给予氯吡格雷抗血小板治疗，术后第6天复查腹部CT，血肿吸收，症状好转（图2）。恢复阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗。术后随访未见血肿进行性加重。

2　讨论

腹直肌位于腹白线（腹正中线）的两侧，被腹直肌鞘包裹在内。腹直肌有3～4个腱划，与腹直肌鞘前层紧密黏着，而与腹直肌鞘后层不黏着，腱划处有血管。腹壁上动脉是胸廓内动脉的终支，在腹直肌鞘内沿腹直肌后方下降。腹壁下动脉，自髂外动脉发出，最后进入腹直肌鞘，在腹直肌后方与腹壁上动脉吻合。腹直肌后方血管在某种因素（外力或腹压增高等）的作用下发生破裂出血时，腱鞘内极易形成血肿，此损伤称为腹直肌鞘血肿（rectus sheath hematoma，RSH）。

图1　经皮冠状动脉介入治疗术后当日腹部CT示血肿可能性大

图2　血肿形成后第6天复查腹部CT示血肿吸收

本例患者PCI术后，常规给予双联抗血小板治疗后发生腹直肌鞘血肿，临床较为少见。有报道指出，腹直肌鞘血肿中老年女性的发病率是中老年男性的2倍，但在相对年轻的人群中分布无性别差异［1］。分析本例患者直接原因（与抗血小板、抗凝治疗相关）考虑为：（1）高龄、长年高血压病、组织挫伤以及多种抗凝、抗血小板药物的联合使用均是增加出血风险的常见因素；（2）肌肉组织富含毛细血管网，曾有报道腹壁较薄者局部注射抗凝药也是导致腹直肌鞘血肿形成的重要诱因［2］；（3）不同的抗血小板药物或抗凝药物之间互相转换可增加出血风险。其他原因可能包括：（1）腹直肌鞘内动脉曲折，腹直肌下部由坚韧的肌胞膜包绕，而动脉分支进入肌肉以前又有较长一段距离，腹直肌后鞘下方海氏三角区为薄弱之点，对腹壁血管的保护支持作用均较差，当肌肉强烈收缩时，此处血管易被撕裂，成为发病的局部解剖因素；（2）直接或间接的局部创伤；（3）肌肉变性或肌炎；（4）患有动脉粥样硬化导致局部血管变性；（5）肥胖者腹直肌张力低下；（6）长期服用抗代谢药、抗高血压药和抗凝药的影响。本病预后良好，发病24 h内如能排除腹内脏器伤，可行保守疗法，可局部冷敷及加压包扎并注意腹壁的保护。

综上所述，对于冠心病高危患者，无论是行PCI或未行PCI术后行抗凝、抗血小板治疗的同时还要充分考虑个体化，加强用药期间药效及药物不良反应观察，并采取积极的应对措施，减少不良反应的发生。同时，RSH是一种少见的腹壁损伤，其临床表现与部分急腹症极为相似（如腹直肌疝气、卵巢囊肿扭转等），易被误诊为腹、盆腔病变而盲目手术，因此临床实践中应注意拓宽思路，通过相关辅助检查进行诊断，B超和CT均对腹直肌鞘血肿诊断具有决定性的意义［3-4］，尽量避免漏诊、误诊的发生。