胼胝体急性梗死临床及MRI分析

赵 辉，丁长青，孙素平，张玉娜 （江苏省丰县人民医院：神经内科，影像科，江苏 丰县700）

0 引言

胼胝体是大脑纵裂底部联系两侧大脑半球新皮质的联合纤维，有调节半球间联系及功能协调的重要作用。胼胝体血供较为丰富，单纯发生梗死的可能较为少见，多合并颅内其他部位的梗死，致临床症状复杂多样［1］。MRI尤其是 DWI序列扫描时间短，能够观察水分子的扩散特征，易于发现脑梗死30 min左右呈高信号的扩散受限，从而获得准确的早期诊断［2］。现回顾性分析江苏省丰县人民医院2014年8月至2016年8月经临床证实、资料完整的28例胼胝体急性梗死（acute infarction of corpus callosum，AICC）患者的临床及MRI资料，旨在探讨AICC患者的临床及 MRI表现特征，提高诊治能力，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析江苏省丰县人民医院2014年8月至2016年8月经临床证实的28例AICC患者的临床及MRI资料，其中，男17例，女11例，年龄 47～83（平均 66.2±2.5）岁。 入院时主要临床表现：头晕、单侧肢体偏瘫、理解力和记忆力下降、反应迟钝、语言减少或缄默、意识障碍及智能下降、观念运动性失用、额叶步态、异己手综合征（alien hand syn⁃drome，AHS）、二便失禁等。既往史：合并高血压21例，高血脂16例，糖尿病13例；既往脑梗死者12例，冠心病7例，颈部创伤史2例；既往有吸烟史者9例。所有患者均行颈部血管彩色多普勒检查，结果提示颈总动脉、颈内动脉和（或）椎动脉硬化及斑块形成25例。本组入选病例临床和实验室检查已排除脑实质及蛛网膜下腔出血、外伤性梗死或轴索损伤、既往有胼胝体手术史、既往卒中后留有明显临床后遗症、先天性遗传代谢病、严重缺氧或中毒史、低血糖史、锥体外系疾病史、严重心肝肾疾病等患者。所有患者出现临床症状至入院行MRI检查时间均在48 h以内。病程中患者均行CT检查，仅6例明确诊断为胼胝体梗死。14例曾行脑电图检查，未发现明显异常。治疗主要为抗血小板、他汀类降脂药物调脂、稳定斑块、神经保护、清除自由基、对症及针对高危因素等的治疗。所有检查及治疗均经江苏省丰县人民医院医学伦理学委员会审查许可，均获得患者及其家属的知情同意。

1.2 临床检查方法 由1名经验丰富的神经科高年资医生带领1名低年资医师，向患者及其家属详询相关病史，进行常规神经系统查体和高级神经功能检查，后者包括一般认知行为、情感思维、知觉、定向、记忆、计算等。此外，还行以下检查：听——执行命令及左右定向，说——看图说话、对话及跟读，读——朗读词句篇章，写——听写、抄写及自发性书写，执行伸舌、握拳、系扣等指令，模仿敬礼等动作，拼图等实物演练等［3］。

1.3 MRI检查使用设备、检查及评价方法 使用飞利浦Achieva 1.5T磁共振机，扫描序列包括轴位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及 ADC 序列，矢状位 T2WI序列。由1位神经内科及2位影像科高年资医师共同读片，以胼胝体区出现 T1WI低信号、T2WI及FLAIR高信号、DWI高信号ADC低信号为急性梗死入选标准，重点观察具体累及胼胝体区域、伴发病变，MRA颅内动脉血管有无变异及狭窄等。

2 结果

2.1 MRI表现 28例AICC患者中，单发者8例（累及膝部2例，累及体部3例，累及压部1例，同时累及膝部及体部1例，弥漫性累及者1例），多发者20例共56个病灶（累及膝部17个，累及体部24个，累及压部15个）。病灶大小（前后径×左右径）：3 mm×2 mm～89 mm×15 mm。

5例（17.9%）为单纯性胼胝体急性期梗死，23例合并其他部位新鲜或陈旧性梗死。新鲜者14例，主要位于额叶皮层下、放射冠及半卵圆区；陈旧者9例，主要位于基底节区、放射冠及半卵圆区等处；部分患者同时合并其他部位新鲜和陈旧性梗死。本组伴脑白质疏松症9例。

新鲜梗死的MRI特点具体如下。T1WI呈低信号、T2WI及FLAIR呈高信号（图A）、DWI高信号（图B）ADC低信号（图C）。陈旧性梗死的MRI特点具体如下。T1WI呈低信号、T2WI高信号FLAIR多低信号、DWI低信号ADC高信号。AICC矢状位T2WI可较好地观察累及部位（图D），DWI及ADC图对诊断效果直观明确。

12例患者同时行MRA检查，均显示颅内动脉血管单发或多发狭窄或闭塞，其中狭窄或闭塞主要累及大脑前动脉10例（图E），累及椎动脉7例，累及大脑中动脉6例，颈内动脉狭窄5例。MRA还可见2例前交通动脉起源异常.

图1 同一患者的胼胝体急性梗死图像

2.2 临床表现特点 在一般表现中，本组患者均伴不同程度的头晕、中枢性面瘫或单侧肢体瘫痪、理解力和记忆力下降、反应迟钝及智能下降、语言减少或缄默，其次为意识障碍（n＝6，21.4%）。 在特殊表现中，观念运动性失用（n＝14，50%）最常见，额叶步态（n＝9，32.1%）常见，其次为 AHS（n＝6，20.7%），视物变形（n＝3，10.7%），失读和失写（n＝2，7%）。

3 讨论

胼胝体由前向后可分为嘴部、膝部、体部、压部，其纤维联系大脑额、顶、枕、颞诸叶，前4／5由大脑前动脉及前交通动脉供血，后1／5由大脑后动脉及后脉络膜动脉供血，具体的由大脑前动脉胼周动脉分支供应胼胝体体部，前交通动脉的胼胝体下动脉和胼胝体正中动脉2个分支供应胼胝体膝部，大脑后动脉的胼背侧动脉分支供应胼胝体压部。由于其有前后循环的多支血管供血且侧支循环较为丰富，较少发生梗死。缺血梗死常因供血动脉被阻断，而侧支循环未能及时代偿引起［4］。大脑前动脉或大脑后动脉近端闭塞，其梗死范围就可能超出胼胝体区域［5］，本组单纯胼胝体梗死仅5例（17.9%），合并其他区域梗死者多见。胼胝体梗死的常见危险因素与其他部位的梗死相同，主要为高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病和既往心脑缺血发作史等［6］。本组均有前述1种以上危险因素。颈部外伤所致的创伤性椎动脉夹层也可发生包括胼胝体等部位的多发性脑梗死［7］。急性弥漫性胼胝体梗死的罕见之处主要见于心源性脑栓塞，动脉炎结核和多发性大动脉炎［8］。由基底节区等部位出血破入脑室可致梗阻性脑积水，可伴发胼胝体急性梗死在内的弥漫性脑梗塞［9］。

胼胝体纤维存在多个方向的纤维联系，梗死病灶累及胼胝体的同时还波及了顶叶、额叶、颞叶、基底节、脑干等多个部位，还可伴其他部位的梗死灶，因而临床表现复杂多样，单凭临床表现难以确诊［1］。AICC临床表现与责任动脉相关：大脑前动脉区供血区导致的AICC，易出现记忆力及智能下降、小便失禁等；AICC下肢肌力减退多重于上肢肌力减退和面瘫，而大脑中动脉供血区梗死上肢及面部瘫重于下肢瘫；AICC较少出现高颅压，但合并压部梗死的基底动脉尖综合征者除外，而大脑中动脉供血范围较广，易于出现高颅压［10］。AICC临床上多具有一些诸如AHS、观念运动性失用、触觉命名不能、失写、视觉命名障碍、视物异常、失读等特异性表现，统称为胼胝体离断综合征［3，11］，本组可见部分表现。 AHS 又称“异己手”、“手间冲突”或“竞争性失用”等，是一种神经功能紊乱性疾病，表现为患者在被要求用某只手完成相关指令时，却不由自主地用另一只手去施行，而患者这种行为是不自主的、无法控制的运动［11］。拮抗性失用（diagonistic apraxia）是复杂的AHS的一种临床类型，临床有时可见，为一种对立性观念性运动，临床表现为健侧手作目的性运动时，患侧手对其不自主的阻止［12］。拮抗性失用还可见于胼胝体发育不良、中线区域肿瘤、癫痫外科手术术后、胼胝体变性等疾病。胼胝体前部和扣带回的急性梗死偶可表现为无法站立和行走的Astasia综合征［13］。胼胝体压部梗死可引起视物变形［14］。

胼胝体位于侧脑室体间上部中线区域，传统CT轴位扫描易于漏诊，且CT远较MRI诊断滞后。MRI多序列、多参数、多方位扫描，对灰白质优良的分辨能力，易于早期发现 AICC呈 T1WI低信号、T2WI及FLAIR高信号、DWI高信号ADC低信号的病变区域。尤其是DWI可用于急慢性期的鉴别。MRA可清晰地显示病灶侧的责任供血动脉的变异、狭窄或闭塞，对本症的诊断意义较为重大［1，15］。 进展性脑卒中的AICC患者病情恶化多发生于起病后的24 h内，以偏瘫加重为主要临床表现，头颅MRI及MRA检查也可及时明确梗死部位及责任血管病变［16］。

MRI上主要应与以下疾病相鉴别［17－18］。 ①多发性硬化。其起病隐匿，多位于脑室周围及脊髓白质区，急性期可强化。②胼胝体变性。患者常有酗酒史、营养不良或中毒史，急性期表现类似于AICC，但慢性期可囊变坏死。③后部可逆性脑病综合征。常有高血压脑病、子痫或先兆子痫等原发疾病，MRI表现为脑后部（顶枕叶居多）皮质区或皮质下区较为对称性异常信号，DWI多呈等或低信号。④胼胝体胶质细胞瘤。占位效应明显，常跨越中线，增强后有强化，DWI呈等高信号。⑤胼胝体挫伤。有颅脑外伤病史，DWI呈高低混杂信号，SWI呈低信号。⑥肾上腺脑白质营养不良。遗传性史，病程较长。MRI多表现为双侧脑室三角区周围白质对称性异常信号，增强后周边可强化，MRI随访可见病变由大脑后部渐向前部发展。⑦急性播散性脑脊髓炎。多有前驱感染史，病程相对较长，临床症状也常较重，MRI多表现为皮质下白质区（深层脑白质和灰质核团多同时累及）非对称

分布的多发异常信号。

总之，AICC的发生多存在相关危险因素，临床表现复杂多样，MRI对本症的诊断及鉴别诊断、责任血管病变的判断及伴发症的诊断价值极高，值得应用。

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