股骨近端防旋转髓内钉固定联合应用唑来膦酸治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效

邵泰宗

西双版纳农垦医院骨科，云南西双版纳 666100

股骨转子间骨折约占髋骨骨折的30%～40%，约90%对象为65岁以上老年人，骨质疏松症是股骨转子间骨折的主要病因[1]。手术是治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的主要方法，但手术方式的选择仍然存在争议。该文采用对比分析，2015年1月—2018年1月，该院骨科收治的骨质疏松性股骨转子间骨折患者入组，评价股骨近端防旋转髓内钉固定联合应用唑来膦酸疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院骨科股骨近端防旋转髓内钉固定联合应用唑来膦酸治疗骨质疏松性股骨转子间骨折104例，纳入内固定组，其中男50例、女54例，年龄（77.1±5.2）岁。分型：Ⅱ型 30例、Ⅲ型 50例、Ⅳ型 24例。合并糖尿病11例，慢性呼吸系统疾病29例。受伤到手术时间 3～6 d，平均（4.2±1.5）d。 左侧 50 例，右侧54例。同期采用髋关节置换术联合唑来膦酸治疗骨质疏松性股骨转子间骨折患者60例，纳入置换组，其中男 27例、女 33例，年龄（76.5±5.7）岁。分型：Ⅱ型 18例、Ⅲ型27例、Ⅳ型15例。合并糖尿病7例，慢性呼吸系统疾病18例。受伤到手术时间3～8 d，平均（4.6±1.7）d。左侧28例，右侧32例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）纳入标准：①骨质疏松性骨转子间骨折；②Ⅱ～Ⅳ级对象；③临床资料完整。排除标准：①拒绝参与研究；②有手术史；③创伤性髋部骨折；④存在置换术绝对适应证，如严重的股骨头坏死。

1.2 方法

患者均经详细的术前诊断，X线以及CT检查评估疾病严重程度、进行分型，评估患者的手术条件、患者及其家属的意愿。置换组：采用全身麻醉或腰痳，侧卧位，支架固定，选择髋关节外侧入路，进行置换术，留置引流管。内固定组：采用股骨近端防旋转髓内钉固定治疗，骨科牵引床上完成牵引、内收、内旋闭合复位，股骨大粗隆近端长约4 cm纵行切口，股骨近端髓腔扩髓器扩髓，透射下钉入股骨近端防旋髓内钉。所有患者术后都给予静脉滴注唑来膦酸钠，5 mg（100 mL），1次完成，持续时间15 min以上，同时配合药物防治不良反应。所有对象都落实早期康复训练，术后第3、6、9、12、24、36 个月随访 1 次，评估髋关节功能。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间、术后并发症、24个月死亡率。存活对象末次随访Harris髋关节功能评分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，Harris髋关节功能等资料评分服从正态分布，采用（±s）表示，内固定组、置换组采用t检验，并发症发生情况、12个月死亡率比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术以及康复情况

内固定组随访时间（20.5±6.2）个月，置换组随访时间（21.4±5.5）个月。内固定组手术时间、出血量少于置换组，内固定组末次随访Harris髋关节功能评分低于置换组，内固定组卧床时间、住院时间高于置换组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 内固定组与置换组手术以及康复情况对比（±s）

表1 内固定组与置换组手术以及康复情况对比（±s）

注：与内固定组相比，*P<0.05。

组别 手术时间（min） 出血量（mL） 卧床时间（d） 住院时间（d） 末次随访Harris髋关节功能评分内固定组（n=104）置换组（n=60）56.8±10.4 74.4±11.7*215.8±28.2 367.2±40.6*10.1±3.4 5.4±1.2*15.2±3.6 11.0±5.3*90.1±6.2 92.4±5.7

表2 内固定组与置换组并发症、死亡、再骨折情况[n（%）]

2.2 并发症、死亡、再骨折情况

内固定组与置换组并发症合计发生率、再骨折率差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

3 讨论

骨质疏松性股骨转子间骨折的不同手术的疗效对比研究较多，但不同文献的报道结果存在较大的差异。该次研究显示，内固定术、置换术各有优势，股骨近端防旋转髓内钉固定联合应用唑来膦酸治疗骨质疏松性股骨转子间骨折，在恢复髋关节功能方面与置换术基本相同，同时可减少出血量，手术时间更短，手术创伤更低，但可能会延长卧床时间和住院时间[2]。有文献分析，置换术可以增进疗效，并发症发生率更低、髋关节功能恢复更为理想[3]。该次研究显示两组并发症发生率不显著（P＞0.05），这可能纳入例数不足、并发症控制水平明显提高有关。内固定术有明显的微创优势，这一点程度上可以降低死亡风险，特别是对于高龄对象而言，更长的手术时间、更多的手术出血量，更容易出现严重并发症以及死亡风险。有学者尝试通过综合分析患者的死亡风险指导手术术式选择[4]。有鉴于我国绝大多数机构无置换术的条件、风险综合控制效果较差，内固定术仍然为第一选择。

从疗效来看，股骨近端髓内固定装置，适应症广，设计科学，生物力学分布合理，能够有效的避免术后交锁钉滑动，从而提高内固定的效果。相较于传统的髓内钉，防旋髓内钉断裂风险低，稳定性、抗旋转性能好，比较适合骨质疏松性患者。从疗效来看，其可以满足骨质疏松症的治疗需求。

当然需要注意的是，股骨近端防旋髓内钉操作比较复杂，其设计也主要针对白种人，而亚洲人股骨解剖结构与白种人存在明显的差异，这一点程度上会影响远期的疗效[5]。髓内钉并不适合那些复杂转子间骨折，对于高龄老年人，骨质疏松症的康复难度较大，内固定手术还可能出现再骨折，从而影响远期疗效。

因此对于手术术式的选择需要综合考虑风险、获益、患者的需求，特别是那些对康复需求较高、病情复杂、耐受较差的对象，应择优选择。

唑来膦酸尽管是治疗骨质疏松症的药物，其主要通过抑制破骨细胞介导骨吸收起效，可能会影响骨折断端的修复。唑来膦酸还可能会引起急性不良反应，患者如发热、肌肉痛、骨痛等，部分患者甚至会出现呼吸困难、水肿、肾功能损伤，对于老年人患者而言，这可能会影响康复，需要加强合理用药的管理[6]。骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，除住院使用唑来膦酸，还需要加强术后综合管理、康复治疗，预防再骨折。

4 结语

股骨近端防旋转髓内钉固定联合应用唑来膦酸治疗骨质疏松性股骨转子间骨折在恢复髋关节功能方面与置换术基本相同，同时可减少出血量，手术时间更短，手术创伤更低，但可能会延长病人的卧床时间和住院时间。

[1] Yoon BH,Back JH,Kim MK,et al.Poor prognosis in elderly patients who refiised surgery because of economic burden and medical problem after hip Fracture[J].J Korean Med Sci,2013,28(9):1378-1381.

[2] 郑小龙,魏建仝,王勇平,等.髋关节置换与股骨近端髓内钉比较治疗我国老年转子间骨折效果的Meta分析[J].中华临床医师杂志：电子版,2016,10(1):82-88.

[3] 孙友强,邵敏,何伟,等.人工关节置换与内固定修复老年股骨转子间骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究,2016,20(13):1954-1960.

[4] 杨子波,王秉钧,邬培慧,等.采用生存分析方法比较不同术式治疗老年转子间骨折对预后的影响[J].中国骨伤,2015,28(8):699-703.

[5] 王培文.脆性髋部骨折的近期死亡率及相关危险因素[D].福州：福建医科大学,2014.

[6] 岑兴鸣.唑来膦酸治疗老年性骨质疏松的临床观察[J].当代医学,2017,23(22):136-138.