海派陈氏妇科治疗产后身痛经验*

上海中医药大学附属龙华医院(上海,200032)

刘慧聪 陈应超 徐莲薇△

海派陈氏妇科为上海著名的妇科学术流派之一，创始者陈耀宗为咸丰年间御医。其子陈筱宝随父学医，得其真传，并拜师诸香泉专攻妇科，中年参悟陈素庵所著《妇科医要》之医理和良方，结合多年丰富的临床经验，创立海派陈氏妇科流派[1]。筱宝公之子陈大年先生为上海中医药大学附属龙华医院创始人之一、龙华妇科第一任科主任，致力于中医妇科学的教学和传播，桃李纷繁。海派陈氏妇科善用经方及古方治疗月经病、不孕症、产后病及妇科杂病，临床经验颇丰，且创立自己的经验方，为后世薪火相传。以下介绍海派陈氏妇科治疗产后身痛的临床经验，并附录陈氏嫡传陈惠林教授和代表性传承人、上海市名中医王大增教授的验案，以期对临床有所裨益。

病因病机

妇女在产褥期间出现肢体关节酸痛、麻木重着、畏寒恶风、关节活动不利，甚至肿胀，称为“产后身痛”。海派陈氏妇科认为妇人生产之时伤气伤血，若产后调摄失宜、饮食不当，易使外邪乘虚而入，导致本病。

陈大年在《妇科入门手册·产后门》记载：“产后遍身疼痛，因产骨节开张，卫气衰弱，经络气滞，气血凝滞，骨节不利，经脉不舒，故腰背不能转侧，手足不能屈伸。”可见妇女产时四肢百骸、筋脉关节空虚，兼之元气受损、气血两虚，致使气血运行不畅、阻滞脉络，以致肢体麻木，甚或活动受限。

《内经》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”产后气血虚损，若起居不慎、调摄失当，风、寒、湿之邪易乘虚而入，稽留关节、经络，瘀滞气血，运行不畅，而致遍身疼痛。《陈素庵妇科补解》亦曰：“产后遍身疼痛，因产时损动，血气升降失常，留滞关节，筋脉引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，则风寒余血十有五六”[2]，指出主要是产后百脉空虚、风寒之邪与血脉胶结之证。

因此，海派陈氏妇科认为产后身痛为本虚标实、虚实夹杂的病证，其病机以气血亏虚为本，风、寒、湿邪乘虚入络阻滞气血为标，临床表现为风、寒、湿邪阻络，气血瘀滞。

治则方药

根据上述病因病机，海派陈氏治疗产后身痛以养血益气为主。《沈氏女科辑要笺正》指出产后身痛“多血虚，宜滋养，或有风、寒、湿三气杂至之痹，以养血为主，稍参宣络”；《陈素庵妇科补解》曰：“产后以百日为准，凡百日内得病，皆从产后气血二亏参求用药”[2]；大年先生还指出：“产后遍身疼痛，因产骨节开张，卫气衰弱，经络气滞，气血凝滞，骨节不利，经脉不舒……轻用汗剂”，恐发汗伤及气血，加重病症。可见，在产后身痛的治疗中补益气血尤为重要，要时时考虑顾护气血。

《陈素庵妇科补解》记载治疗产后遍身疼痛，当“祛关节间之风，经隧间瘀血……则痛自止”[2]。海派陈氏根据前人经验及风、寒、湿阻滞之病机，临证治疗产后身痛常在益气养血中加以活血通络，并祛风、散寒、除湿、宣痹止痛。

在遣方用药时，海派陈氏妇科常选用定痛散，或秦艽寄生汤，或黄芪桂枝五物汤，或独活寄生汤加减，临床取得较好疗效，这些方剂的临床应用特点详见表1。

表1 定痛散、秦艽寄生汤、黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤的临床应用特点

1.定痛散

陈大年《妇科入门手册·产后门》载：“产后遍身疼痛，因产骨节开张，卫气衰弱，经络气滞，气血凝滞，骨节不利，经脉不舒，故腰背不能转侧，手足不能屈伸，勿作风寒治，轻用汗剂，宜定痛散。”

“归身三钱，桂心、牛膝、黄芪、独活各一钱，甘草五分，生姜、韭花，甚者加附子。”

本方投入大剂当归、黄芪、桂心、独活、生姜、韭花、附子等温补之品，功能益气养血、活血通络、散寒止痛，适用于产后身痛以寒证为主者，症见肢体关节疼痛，屈伸不利，恶寒怕风，冷痛剧烈，得热痛减。

方中重用当归身，其性温，味甘、辛，功能补血活血止痛，黄芪微温，味甘，可补气固表，两药共为君药，益气养血。牛膝性平，补肝肾，强筋骨，活血逐瘀；独活微温，善祛风除湿，通痹止痛；桂心辛、甘，大热，补火助阳，散寒止痛，活血通经。上药同为臣药，温经散寒止痛。佐以生姜解表散寒、温中化痰；韭花舒气活血散瘀、补肝肾、暖腰膝。甘草味甘性平，补脾益气，缓急止痛，兼调和诸药，为使药。若肢体疼痛较甚者可加附子加强逐风袪寒的作用。

2.秦艽寄生汤

《陈素庵妇科补解》载：“产后遍身疼痛，因产时损动，血气升降失常，留滞关节，筋脉引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，则风寒余血十有五六，治宜调和营卫，祛关节间之风，经隧间瘀血，加以行气补血之药，则痛自止。若误作历节白虎诸症，则卫气益虚，营气愈涸，必有筋急拘挛之患，宜秦艽寄生汤。”[2]

“秦艽、寄生、白芍、当归、熟地、蒲黄、川断、独活、广皮、红花、山楂、香附、乌药。”[2]

此方功善调和营卫、祛风理气、活血化瘀、行血养血，适用于风邪入络，阻滞经脉，气血瘀阻者，症见产后遍身疼痛，肢节麻木，手足拘挛，关节肿胀，腰背僵硬，活动不利，疼痛拒按，伴有恶露量少、色黯夹块。

方中以秦艽祛风、清湿热，寄生祛风湿、强筋骨，独活微温，祛风湿，止痹痛，三药合用以祛风除湿，共为君药；臣以白芍养血敛阴，柔肝止痛，当归补血活血、调经止痛，熟地滋阴补血、益精填髓，川断补肝肾、调血脉，方以四物、川断增强养血之功。佐以陈皮理气健脾调中，香附疏肝理气、调经止痛，乌药温肾散寒、行气止痛，三药合用以利气；红花活血祛瘀止痛，山楂行气，蒲黄行血，三药共用加强行血之效，以散瘀止痛，活血通脉。

3.黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

“黄芪(三两)， 芍药(三两)， 桂枝(三两)， 生姜(六两)， 大枣(十二枚)。”

方中黄芪益气固表；桂枝温通经脉，散寒止痛；生姜解表散寒，调和营卫；芍药养血和营，宣通血痹；大枣甘温补中，益气养血。五药同用，益气养血、温经通络，适用于气血虚弱之产后身痛，症见遍身关节酸楚、疼痛，肢体麻木，面色萎黄，气短懒言，头晕心悸者。

《金匮要略方论本义》中论述：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也。”[3]

4.独活寄生汤

独活寄生汤出自唐代医家孙思邈的《备急千金要方》，载：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹。”

“独活(三两)，寄生、 杜仲、 牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、干地黄、人参、甘草、当归、芍药(各二两)。”

该方功能养血祛风、散寒除湿，适用于风、寒、湿邪乘虚入络，症见产后遍身疼痛，肢体关节麻木、肿胀、重着、冷痛，痛无定处，恶寒怕风者。

方中以独活为君，祛风除湿，通痹止痛，治伏风，除久痹。臣以细辛解表散寒，祛风止痛；防风祛风解表，渗湿止痛；秦艽祛风湿，益肝肾；桂心补火助阳，祛风散寒，活血通经，舒筋止痛。上述四药同用，袪风、寒、湿邪，舒筋络而利关节。四物汤养血和血，杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨，佐以人参、茯苓、甘草健脾益气，其中甘草兼以调和诸药，为佐使。

验案举隅

1.陈惠林先生验案

陈某，女，34岁，初诊日期:1978年1月18日。

患者产后51天，肩关节酸楚疼痛，活动受限，乏力，四肢肌肉麻木不仁，伴有口眼歪斜，大便干结，舌苔薄，脉细数。诊断：产后身痛；病机：产后血气亏虚，风、寒、湿邪入络，痹阻化热，夹肝风痰湿；治疗：祛风散寒，平肝化湿，通络止痛，佐以清热；方选独活寄生汤加减。处方：独活9g，羌活9g，川芎4.5g，当归9g，桑枝12g，丝瓜络9g，姜黄9g，络石藤9g，穞豆衣9g，小胡麻9g，海风藤9g，丹参9g，龙齿12g，防己9g，威灵仙9g，白蒺藜9g。

二诊(2月3日)：肩臂酸痛较前减轻，仍有肌肉麻木，苔薄边有齿痕，脉细数，宗前方，加橘叶9g，橘络9g，桂枝9g，秦艽4.5g，五加皮6g，木瓜6g，黄芪9g。

三诊(2月21日)：患者诸症均较前缓解，易疲劳，脉细数，苔薄质淡，续前方，予当归9g，桑枝12g，海风藤12g，五加皮12g，羌活9g，独活9g，黄芪9g，秦艽9g，橘叶9g，橘核9g，威灵仙9g，白芥子9g，橘核9g，仙半夏9g，党参9g，补骨脂9g。

按：陈惠林先生乃海派陈氏妇科嫡传，临床思路灵活，用药讲究轻灵制胜。惠林先生认为该患者病起产后气血虚弱，肝血不足，一则经脉空虚，易为风寒湿邪乘虚相袭，阻滞筋骨气血运行，而见颈肩关节酸楚疼痛之症，另一则阴血亏虚，筋脉、肌肉失养，且易于引动肝风，出现四肢肌肉麻木不仁、口眼歪斜之症。患者还症见阴虚不足，外邪瘀热之象，如大便干结，脉细数，因此该患者实为虚实夹杂、内伤和外邪兼具之复杂证。

先生治疗虽以独活寄生汤为主方以补气血、益肝肾、祛风湿、止痹痛，但遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，初诊加入穞豆衣补益肝肾、滋阴清热，龙齿补益肝肾、平肝潜阳，丝瓜络祛风清热止痹痛，络石藤、防己祛风除湿、清热凉血、通络止痛，丹参、小胡麻清肝热、祛血瘀、除血痹，加入白蒺藜加强平肝活血、通络止痛之效。全方兼治虚实夹杂、寒热错综之证。

二诊时患者症情好转，肝风得平，先生在守方基础上，去重镇平肝之龙齿，留白蒺藜活血通络，加入黄芪补中益气，助当归、川芎补益气血，另予橘叶、橘络疏肝行气、通络止痛。三诊时患者诸证减轻，但诉神疲，此时治疗加重健脾益气、扶助后天，以期脾胃健旺，气血充足，使正复邪去，故加入党参健脾益气扶正，仙半夏健脾燥湿、理气化痰，补骨脂温肾助阳、温脾助运。

综上所述，纵观先生此三诊均以独活寄生汤为主方加减，但根据临证虚实、寒热征象之变化，“急则治其标，缓则治其本”，在顾护气血基础上，灵活加减，待邪实渐去之际，扶助脾胃，固本安邪。

2.王大增教授验案

张某，女，30岁。初诊日期：2008年7月20日。

患者产后半年，四肢逆冷，关节疼痛，屈伸不利，劳累或受风寒后加重，神疲倦怠，面色少华，偶有头晕不适，夜寐欠安，易醒，多梦；舌淡苔白，脉细濡。诊断：产后身痛；病机：气血亏虚，风寒阻络；治疗：益气养血，祛风散寒，通络止痛；方选黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪20g，桂枝15g，当归12g，牛膝9g，独活15g，甘草6g，党参20g，干姜3g，桑寄生15g，白芍9g，熟地15g，防风9g。

二诊(8月4日)：关节疼痛较前有所减轻，乏力改善，宗原方加威灵仙9g，杜仲9g，细辛3g，桑枝15g，去干姜、甘草。

三诊(8月18日)：诸症缓解，续原方加鸡血藤15g，柏子仁9g，夜交藤30g。

按：王大增教授为海派陈氏妇科的第四代传承人，上海市名中医，上海中医药大学附属龙华医院妇科顾问，治病重在治肝脾、调气血。王教授认为本案患者属产后伤气伤血，气血亏虚之际，风寒阻络，以致肢体关节活动不利，疼痛时作，四肢逆冷。患者气血不足之象较甚，见气虚不振，倦怠乏力；血虚不能上荣头面，见面色少华、头晕；血虚心神失养，见夜寐多梦、易醒；舌淡苔白，脉细濡亦为气血不足之象。故而选用黄芪桂枝五物汤加减以益气养血、温经通络。

初诊以黄芪为君，甘温益气，桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳、和血通络；党参益气健脾，当归养血活血，熟地益精填髓，三药合用，益气养血以培元；白芍养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里；桑寄生、牛膝补肾强腰；独活、防风袪风散寒除湿、止痹痛；再入干姜加强温经通络之功；甘草健脾和中、调和诸药。全方标本兼治，诸药配伍，益气养血，袪风、散寒、除湿，蠲散痹痛。

二诊时寒邪减轻，故去干姜，恐过用伤阴，加入细辛温通止痛；并加杜仲、桑枝补益肝肾、祛风除湿。

三诊时诸证已缓解，再予续方巩固疗效，并加入鸡血藤养血活血，柏子仁、夜交藤养心安神以助睡眠。

王教授在整个治疗过程中体现了对虚证为主的产后身痛，养气血、调气血、散风寒、止痹痛的辨治理念。

[1] 郑锦，徐莲薇，曹诚，等.传百年妇科流派，承中医文化瑰宝：海派陈氏妇科纪念画册[M].上海：上海浦江教育出版社，2015：3.

[2] 何清湖.陈素庵妇科补解[M].太原：山西科学技术出版社，2012:173,219.

[3] 魏荔彤.金匮要略方论本义[M].上海：上海古籍出版社，1996:510.