关于癌症的思考

☉ 李治中

深度解读2017年美国癌症报告

美国每年都会公布一个癌症年度报告，2017年版最近新鲜出炉。一如既往，里面有很多统计数据，信息量很大，非常值得一读。

虽然是美国的数据，但由于他们防癌抗癌世界领先，有很多经验教训，所以应该能给中国百姓和政府部门带来很大启发，更好地对抗这个顽疾。

下面就是我觉得很重要的七点信息。

1.整体形势

美国近年来癌症发病率开始下降，尤其是男性，过去10年，每年下降2%，这主要得益于肺癌、结直肠癌和前列腺癌三大癌种发病率的持续下降。

女性中肺癌和结直肠癌发病率也在下降，但由于乳腺癌、甲状腺癌、皮肤癌等发病率的增加，整体变化不大。

更值得关注的，是美国癌症病死率的持续显著下降！在过去二十多年，总体病死率已经下降了25%，超过200万人避免死于癌症，这是非常了不起的！

其中最重要的三个因素是控制烟草、推广筛查和开发新型疗法。

而在中国，无论是癌症发病率还是病死率都还在持续上升，任重道远。

2.医学的持续进步

在过去30年，由于现代医学的进步，美国癌症患者的5年生存率整体已经提高了20%，50～64岁患者提高得尤其多。从癌症种类来说，变化最大的就是白血病和淋巴瘤。对比1970年和2010年，急性淋巴细胞白血病生存率从41%提高到71%，慢性粒细胞白血病生存率从22%提高到66%，很多人能被治愈。适合使用靶向药物格列卫的患者，平均寿命更是已经和正常人无异。很多人不知道这些数据，被网上妖魔化西医的文章欺骗，放弃治疗，令人痛心。

比如，最近看到网上某财经作家面对丝毫不懂的领域，语不惊人死不休：“得了白血病，基本上就是个死。医生就是在骗钱。”

这样明显的谎话，居然也颇有市场，阅读人数轻松达10万+，而且打赏的人无数。

事实上，中国每年被治愈的白血病患者很多。

请珍惜生命，远离所谓“经济学家”或“金融专家”的医学科普。

3.禁烟的惊人效果

虽然美国男性罹患癌症最多的是前列腺癌，女性中最多的是乳腺癌，但肺癌才是毫无疑问的第一杀手，遥遥领先于第二名。

美国每年由于癌症去世的人里，高达27%的男性和25%的女性，都是肺癌患者。

但美国已经看到希望。20世纪60年代开始的控烟运动，吸烟人数40年持续降低，而且公共场合全面禁烟。通过几十年的努力，得到了显著回报。从1990年到2014年，美国男性肺癌病死率下降了43%！！！

中国什么情况呢？

让人沮丧。

我只想告诉大家一个数据：中国男性医生吸烟率超过20%!（美国是1%。）

4.筛查的价值

结直肠癌是美国主要癌症之一，但过去10年，发病率以每年3%的速度下降。这主要得益于筛查，尤其是肠镜检查的普及。美国推荐50岁以上人群进行肠镜筛查，2000年筛查比例只有21%，但2015年已经上升到60%。

结直肠肿瘤从良性发展到恶性，通常需要15年以上，如果能在早期发现，手术切除后，治愈率非常高。

中国50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅15%，因此还有巨大的提高空间。

另外，肺癌的筛查也值得大家关注。

美国研究发现，吸烟超过每年30包的人是患肺癌的高危人群，如果每年进行低剂量螺旋CT筛查肺癌，能降低20%病死率。

但可惜，美国只有3%肺癌高危人群定期接受筛查，在中国，这个数字更低。

毫无疑问，在中国开展癌症筛查，是个朝阳产业，但也肯定会非常混乱。

为了避免劣币驱逐良币，防止“5分钟筛查癌症”“唾液筛查几十种癌症”“一滴血筛查癌症”这类广告欺骗大众，靠谱商家和科普人员需要一起努力。

5.避免过度诊断

从2010年开始，美国的前列腺癌患者数量大幅下降。主要原因是减少了过度诊断!

美国曾大力推广PSA筛查，一下子查出了大量“前列腺癌”，直接导致20世纪90年代初癌症患者数飙升。后来发现PSA筛查有大量假阳性，造成严重过度诊断和过度治疗，很多所谓的癌症患者其实根本没病。后来PSA筛查的使用被限制，一下子，癌症患者就少了。

类似的情况可能会出现在甲状腺癌。甲状腺癌患者数量最近明显增加，和更精确的体检手段有关。但问题是，甲状腺里面有细胞增殖，不代表就是恶性甲状腺癌！最近中国科学家的研究也发现，多数甲状腺结节并不是甲状腺癌的前身，不应该过度治疗。美国癌症研究所2017年很可能会对甲状腺癌重新分类，其中20%可能被改为良性肿瘤。这类肿瘤只需要局部手术切除，15年复发率低于1%，根本不需要甲状腺全切、化疗或者碘-13l放射治疗。

有些时候，少比多好。

6.儿童癌症

儿童癌症和成人癌症截然不同，所以需要单独研究和统计。

在美国，儿童癌症发病率近年来很稳定，没有显著增加。生存率则是持续进步，绝大多数14岁以下儿童癌症的5年生存率都在70%以上，不少在90%以上。最好的几类，包括甲状腺癌(99.7%)、霍奇金淋巴瘤(97.7%)、视网膜母细胞瘤(95.3%)、淋巴细胞白血病(90.2%)，等等。

在中国，儿童癌症的诊断、治疗、康复（心理辅导）、医保、新药开发等，都和美国有全面的差距，需要全社会的关注和共同努力。

7.与众不同的亚裔

2017年报告里有一个特别有意思的数据：美国亚裔的患癌比例显著低于其他种族！

不是低一些，是低很多！

整体发病率，亚裔男性只有白人的59.7%，女性只有白人的65.8%，病死率，亚裔男性只有白人的60.1%，女性只有白人的61%。肺癌、结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等主要癌种，亚裔统统低。好得有点让人不敢相信，但确实数据如此。是亚裔基因天生丽质，还是生活方式健康（比如糖和脂肪都吃更少）？目前还说不清楚。我猜都有，应该是综合因素。

作为中国人，我看到这个数据显然是很欢喜的。不管是基因还是生活习惯，总之咱们在抗癌上有显著的天然优势，千万别糟蹋了。

值得注意的是，美国亚裔虽然整体领先，但有两类癌症发病率比其他人种都高，那就是胃癌和肝癌。这两类癌在中国也是高发，都和感染密切相关，属于“穷人癌”。坏消息是这两种癌症病死率都很高，好消息是它们都可以预防，所以大家一定要了解。

我非常期待能有中国和美国亚裔（甚至华裔）的数据比较。这两类人基因和生活方式很接近，但环境和医疗不同，比较一下，应该能发掘出很多关于防癌、抗癌的知识。

抗癌新药最大的副作用是什么？

被人忽视的毒副作用

是药三分毒。无论中药还是西药，天然还是人工合成，所有的药都有毒副作用（治疗手段对患者身体和生活产生的不良影响）。

说起抗癌药的毒副作用，很多人第一反应就是化疗后的脱发、严重腹泻、免疫力下降，等等。正是因为这些毒副作用，化疗药的使用受到很大限制，很多时候效果不理想。

近20年来，大量抗癌新药上市，包括靶向药物和免疫药物。它们通常毒副作用更加可控，比如肺癌的EGFR靶向药物，最明显的毒性是皮疹，相对化疗好很多。

但是，靶向药物和免疫药物有一个比化疗严重得多的毒副作用。

是什么？

经济毒性！

包含两方面：

昂贵的药物价格给患者和家庭带来的经济负担。

昂贵的药物价格给患者和家庭带来的心理压力。

我相信，很多患者和家属都会同意，这才是抗癌药最大的毒副作用。

严峻的挑战

经济毒性是近年来提出的新概念。

以往说毒副作用，大家只关注对患者身体的影响，但事实上，毒副作用应该包含所有对身体和生活的不良影响，包括财务和心理。

经济毒性出现的重要原因，当然是日益高涨的医疗费用，尤其是药价。抗癌药价格日益提高，在过去十多年，美国抗癌药平均价格已经翻了一番，从每个月5000美元涨到了10000美元！

更要命的是，癌症治疗正走向混合疗法阶段，肯定还会更贵。比如，Opdivo（PD-1免疫药物）单独使用每年15万美元，但和Yervoy(CTLA4免疫药物)组合，第一年费用高达25.6万美元。

美国医保体系越来越承受不住，所以特朗普上台就说：一定要控制药价！

和很多人想的不同，中国的药物价格通常比美国低。比如Crizotinib（克唑替尼）在美国15.6万美元一年，折合100万人民币，在中国大概是60万元。

无论100万元还是60万元，对绝大多数中国患者都是天文数字。

不用新药，遗憾；用新药，破产。

这就是很多患癌家庭面临的困境。残酷而真实。

经济毒性不单单是新药造成的。

癌症治疗通常是个系统工程，其他费用，包括手术、放疗、各种中药，甚至去一线城市治疗的路费和生活费，都是毒性的一部分。

即使算上医保，癌症治疗的经济毒性仍然是灾难性的，倾家荡产者不在少数。无论中国还是美国，经济毒性已经成为癌症治疗中不可忽视甚至最为严重的毒副作用。

而且不单是癌症，很多别的疾病也面临类似的问题，经济毒性是一个越来越普遍的现象。

有解决之道吗？

控制药物价格是办法之一。

抗癌新药几乎都来自欧美，价格不菲。为了解决这个问题，中国政府一方面通过谈判，压低进口药物价格，另一方面鼓励国内公司在合法（不侵犯专利）前提下生产替代药物。

大家熟悉的国产肺癌靶向药物——凯美纳，就是个好例子。

首先，它确实有效而且更便宜，给患者带来新的选择。其次，它的成功是一个标杆，对中国创新制药业起到了非常大的推动作用，吸引了一批有理想的科学家回国打拼。

另一个值得一提的例子是西达本胺。

这是个主要治疗淋巴瘤的国产原创药物。它每个月价格是2.5万元人民币，依然不便宜，但它尝试了一种新的商业模式：患者买3个月，送3个月，如果有效，再买3个月后，就会终身免费赠药。因此，药物支出被控制在(3+3)×2.5万元=15万元以内。

15万元当然不是小数目，但至少不再是无底洞。类似这种模式，有利于解决经济毒性，对政府和患者都是好消息，我相信会越来越多。

如果常看新闻，就会发现政府最近一直在释放信号：中国急需有效而且老百姓用得起的新药！

从某种意义上，正由于经济毒性，中国新药研发的春天提前来了。

不只是药的事儿

虽然说了半天降低药价，但经济毒性这个黑锅不能只让药厂背。

经济毒性并非只是药物昂贵导致，患者及家属的一些不理智行为，也是一个重要因素。

第一，轻视预防而注重治疗。

戒烟，省钱又防止生病，绝对是降低经济毒性的最佳方式。但吸烟的人总能找出一万条理由不戒烟，觉得自己能幸运地吐着烟圈终老一生。

多数人健康的时候不愿意了解防癌、抗癌知识，甚至很忌讳“癌症”这个字眼。癌症不等于绝症，真正的做法是提前学习，避免走弯路。

第二，盲目消费昂贵的“安慰剂”。

几乎所有癌症患者都吃过昂贵的中药和保健品。但是很多人不知道，政府对它们的监管和西药完全不同，中药和保健品无须通过严格客观的对照试验，就能进入市场。

据我所知，目前还没有任何一种抗癌防癌的中药或者保健品，被严格证明比“安慰剂”更有效。

一万元的冬虫夏草或者燕窝，真的就比100元的小鸡炖蘑菇更好，更能帮助恢复免疫系统吗？

毫无证据。

如果经济已经很紧张，大可不必为这些东西花钱。

我完全不反对患者根据需要补充维生素和营养品，但通常，真正需要补充的东西并不贵，几十、几百元就能买到。另外，均衡饮食，恢复锻炼，调节心情，注意复查，比任何补品都有效。

记住，只活跃于朋友圈和微信群的神医，不是小骗子，就是大骗子。