三种方法治疗直径大于1 cm单发输尿管上段结石的比较研究

刘景波 闫永吉 冯营营 庞月文 马雪涛 吴雅冰 李琰峰 戴林枫 时京

1北京中医药大学东直门医院泌尿外科 100700 北京

输尿管结石治疗方法的选择与结石的位置和大小关系密切。直径>1 cm的输尿管上段结石自然排出率低，等待观察和药物排石效果欠佳，多数需要采用外科干预[1, 2]。体外冲击波碎石(shock wave lithotripsy, SWL)、输尿管硬镜碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)和输尿管软镜碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)是目前较为常用的治疗方法，但其在输尿管上段结石治疗中的效果尚存在争议。2016年5月～2017年12月，我们应用SWL、URL和FURL治疗直径>1 cm的输尿管上段结石患者124例，并对其临床资料进行回顾性分析，探讨不同治疗方法的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①结石位于输尿管上段；②结石单发，即只能存在一个结石；③结石最大径不小于1 cm。排除标准：①输尿管结石同侧存在肾结石；②双侧输尿管结石；③输尿管结石侧输尿管既往有开放手术病史；④存在UPJO、马蹄肾、重复输尿管等先天性畸形；⑤存在严重心肺及凝血系统疾病。

按照上述标准，入组共计124例，其中男73例，女51例，年龄32～65岁，平均42岁。左侧66例，右侧58例。其中，SWL组22例，URL组59例，FURL组43例，所有患者均接受泌尿系超声检查，采取URL和FURL的患者术前行KUB和CT检查。患者结石大小以泌尿系超声报告为准。根据医生建议、结合患者意愿的方式，采取SWL、URL或FURL治疗，并签署知情同意书。SWL、URL和FURL患者基本临床资料见表1。

1.2 手术方法

SWL：采用索迪SD9600-E型体外冲击波碎石机，超声定位结石，治疗电压8～12 kV，冲击次数2 000～2 500次。 URL：患者采取气管插管全身麻醉，摆截石位，应用输尿管硬镜(Wolf，F8/9.8)在导丝引导下上行到达输尿管结石所在部位，常规应用螺旋形拦截器(Boston scientific，F3/10mm)拦截在结石上方，然后应用钬激光(Wavelight，800 mJ/12 Hz)粉碎结石，较大块结石用取石钳取出，查看无大块结石残留后撤镜，留置双猪尾管和尿管，术毕。FURL：常规在患侧输尿管内留置双猪尾管2周，然后实施手术。患者采取气管插管全身麻醉，摆截石位，应用输尿管硬镜(Wolf，F8/9.8)检查全程输尿管，如结石仍位于输尿管上段则轻轻推送至肾盂，在输尿管内留置导丝，顺导丝留置软镜输送鞘(COOK，F12/14，45 cm/男或35 cm/女)，输尿管软镜(Olympus URF V)顺输尿管输送鞘到达肾盂，然后应用钬激光(Wavelight，800 mJ/12 Hz)粉碎结石，稍大块结石用取石网栏(COOK，F1.7/115cm)取出，查看所有肾盏无大块结石残留，撤出软镜和输送鞘，留置双猪尾管和尿管，术毕。

表1 患者基本临床资料情况 ±s

1.3 治疗效果评估方法和比较指标

所有患者均在治疗后1周行泌尿系彩超检查，URL和FURL组患者行彩超、KUB检查。如果有结石未能排净，则术后1个月再次行泌尿系彩超检查。无结石残留或残留结石直径≤4 mm认为治疗成功。比较三种治疗方法的治疗时间、出血量、治疗后24 h内视觉模拟疼痛评分(visual analogue score, VAS)、一次成功率、并发症发生率(根据Clavien系统分级术后并发症计算的百分比)、住院时间、非预期急诊再入院率和治疗费用。

1.4 统计学方法

2 结果

SWL、URL和FURL三组患者的男女比例、结石直径、结石距UPJ的距离和结石停留时间等指标差异无统计学意义。实施SWL的22例患者中有6例一次成功，一次成功率为27.3%，明显低于URL和FURL组(均P<0.05)。同时，SWL的VAS疼痛评分、并发症发生率和非预期急诊再入院率则较高。在碎石之后，因结石未能排出，治疗后因有疼痛并需要止痛治疗患者有9例，其中6例患者因疼痛和发热急诊住院，非预期急诊再入院率为27.3%，显著高于URL的8.5%和FURL的0。

URL在VAS疼痛评分、一次成功率、并发症发生率、非预期急诊再入院率等指标方面均好于SWL。5例患者因输尿管管腔狭窄，输尿管镜无法到达结石位置，留置双猪尾管后，二期通过FURL治愈。5例结石手术中在拦截器置入前即上行入肾，3例结石嵌顿在输尿管内无法置入拦截器，直接用钬激光碎石，但术后复查肾内有直径超过4 mm结石残留。1例虽成功拦截结石并应用钬激光碎石，但仍有部分较大结石残留在肾内。有较大结石残留的患者(共9例)中，有4例在拔出双猪尾管后出现疼痛入院，另有2例2周后平诊入院，此6例患者中4例行SWL，2例行FURL治疗痊愈，其余3例因结石残块位于肾下盏未再处理。

FURL一次性成功率在三种治疗方法中最高，为95.3%，非预期再入院率为0，在三种治疗方法中最低。FURL并发症发生率与URL无显著差别(P>0.05)，均为Clavien系统分级I类并发症，且FURL和URL的并发症发生率低于SWL(P<0.05)，FURL的治疗费用则明显高于SWL和URL(P均>0.05)(表2)。

3 讨论

输尿管结石的大小和位置是制定治疗方案时的重要参考依据。我国2014版《输尿管结石诊断治疗指南》将输尿管结石按直径分为三类，直径<0.5 cm的结石、直径0.5～1.0 cm的结石以及直径>1 cm的结石[2]。98%直径<0.5 cm的结石可以自行排出，而直径>1 cm时，自然排出的可能性明显降低[3]。结石所在的位置与自行排出率明显相关，即结石位置越高，自然排出率越低。研究发现，输尿管下段结石中约70%可以自行排出，而输尿管上段结石仅约22%可以自行排出[2, 4]。因此，对于输尿管上段，特别是直径>1 cm的结石，应给予以更加积极的治疗，而不应等待观察或仅仅给予药物治疗。

SWL是治疗输尿管结石的常用方法，因其具有简便、费用低、不需要住院等优势，容易被患者接受，至今仍是输尿管结石治疗的重要方法之一。在URL、FURL、腹腔镜等技术普及之前，SWL曾是输尿管结石治疗的首选方法[5]。文献报道当结石直径<1 cm时，应用SWL治疗，结石的清除率可以达到80%～95%[6, 7]。然而，当结石直径超过1 cm时，SWL的治疗效果不佳。Park等[8]对442例行SWL治疗的输尿管结石病例进行分析后发现，如果不考虑结石所在位置和治疗次数，直径>1 cm的输尿管结石SWL的总治愈率为42%。孙晓文等[7]应用SWL治疗直径>1 cm的输尿管上段结石，治疗次数1～3次，最终治愈率为40%。本研究中，当直径>1 cm结石位于输尿管上段时，22例中有6例一次治疗成功(27.3%)，低于URL和FURL的76.3%和95.3%。此6例患者自发现结石至第一次SWL治疗，时间均在1周以内，时间超过1周的患者一次SWL均没有成功排石。本组22例行SWL的患者中，有6例因碎石术后疼痛、发热而急诊住院，后行FURL治愈，其急诊再入院率显著高于URL和FURL。因此，根据我们的经验，对于单发的、直径>1 cm的输尿管上段结石，采用SWL进行治疗应该慎重，如果选择该治疗方法，应尽量选择发病时间较短的病例，且应与患者仔细沟通。

URL是通过人体自然腔道进行操作，碎石更加确切直接，是处理输尿管中、下段结石十分有效的方法[9]。对于输尿管上段结石，URL的效果尚存在争议。金鑫等[10]应用URL配合拦截器处理36例距离肾盂输尿管交界处0.5～9.0 cm的输尿管结石，2例结石上行入肾，2例输尿管镜无法到达结石位置无法碎石，总成功率为88.9%。本组59例行URL，其中45例(76.3%)一次性手术成功，显著高于SWL组，但低于FURL组。URL组的VAS疼痛评分、并发症发生率和住院时间与FURL组相比差异无统计学意义，治疗费用显著低于FURL组。本资料中14例未能一次手术成功，其中5例患者(8.5%)因输尿管镜未能到达结石位置，5例患者(8.5%)结石直接上行入肾，4例患者(6.8%)因结石嵌顿时间较长无法置入拦截器，结石粉碎过程中大块结石随水流上行入肾。我们认为，URL处理直径>1 cm输尿管上段结石的成功率虽不及FURL，但不需要提前置管，费用较低，如果结合使用拦截器，也是一种较好的方法。

表2 三组疗效比较

与SWL相比，1)P<0.05；与URL相比，2)P<0.05。

从一次治疗的成功率来看，本研究中FURL成功率最高，达95.3%，显著高于SWL(27.3%)和URL(76.3%)，并且没有患者出现非预期急诊再入院的情况，在VAS疼痛评分、并发症发生率等方面优于SWL，与URL无显著差异，因此我们认为对于直径>1 cm单发输尿管上段结石，FURL可以作为首选的治疗方法。FURL的不足之处除了费用较高以外，通常术前1～2周需要在输尿管内留置双猪尾管。针对这一情况，近些年开始有学者尝试一期行输尿管软镜碎石，总成功率为70%～100%，这种处理方法主要存在软镜输送鞘置入不成功和增加副损伤的问题，因此是否常规一期手术目前还存在争议[11, 12]。

SWL、URL和FURL对于结石的治疗需要根据具体情况互相补充。有研究表明，输尿管内留置双猪尾管后行SWL会显著提高碎石和排石效果。对于URL患者术后残留结石，本资料中有4例在留置双猪尾管的情况下给予SWL治疗，2周后拔除双猪尾管，顺利排出结石。本资料中SWL治疗未能成功排石的病例，我们均采取FURL进行治疗，其原因有两个方面：①手术成功率高。患者经过一次SWL治疗，多数已经经历了较长时间的治疗，迫切需要改善症状，去除结石，所以此时治疗的成功率就显得格外重要。如果选择URL，一旦出现结石上行入肾、输尿管镜不能到达结石位置无法碎石、碎石后较大结石残留等情况而还需要再次手术，就会对患者产生较大的心理压力，而FURL具有手术成功率较高的优势。②降低手术风险。SWL失败后再行URL会显著增加手术的风险。王东文等[13]对SWL失败后行URL的病例进行回顾分析，发现与未行SWL的患者相比，前者的手术难度、手术持续时间、术中并发症，如输尿管穿孔、中转开放等情况均明显增加。因此，对于SWL失败的病例，我们没有选择URL，而是首先在输尿管内留置双猪尾管引流尿液、防止疼痛、减轻感染并保护肾功能，然后行FURL以确保手术的安全进行。

总之，对于单发的、直径>1 cm的输尿管上段结石，我们认为FURL是和URL都是可以选择的治疗方法，而SWL因为成功率过低而不应作为首选。同时，根据患者的具体情况，三种方法可以相互补充，以取得最佳的治疗效果。

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