商环包皮环切术、袖套式包皮环切术及传统包皮环切术临床应用对比分析

何存盛 马国斌 雷振伟, 2

1中国人民解放军31654部队医院泌尿外科 735000 甘肃酒泉 2中国人民解放军总医院泌尿外科

男性包皮环切有利于自身及性伴侣的生殖健康[1～3]，同时还可以延长患者性生活时间，治疗早泄， 提高性生活满意度[4]，其意义和重要性已经得到了充分认可。包皮环切手术虽小，但患者对手术后的期望值非常高，一旦发生术后并发症将给患者带来生理和精神上的痛苦。理想的包皮环切手术应该具备操作简便、安全、无需缝合、疼痛轻、并发症发生率低、伤口愈合快、外观满意度高、成本低、手术流程易于标准化和培训等优点，因此选择一种合适的术式就显得尤为重要。现回顾性分析2006年1月～2016年12月在中国人民解放军31654医院门诊行包皮环切术的759例患者资料，通过对传统、袖套及商环三种术式相关临床指标进行对比分析其各自的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组759例患者，其中传统包皮环切术257例，袖套式包皮环切术263例，商环包皮环切术239例，所有患者均顺利完成手术，术后均随访2个月，无失访患者。三组患者在年龄、疾病类型(包皮过长或包茎)、婚姻状况等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。病例入组标准为临床诊断为包皮过长或包茎，术前血常规、尿常规、凝血四项、术前感染四项检查结果正常的患者。排除标准：检查发现患有性传播疾病和其他传染性疾病的患者；合并有隐匿性阴茎、尿道下裂等畸形患者；严重的包皮粘连、包皮阴茎头感染患者；患有出血性疾病、严重心肺功能不良等手术禁忌或不能耐受手术的情况；术前血常规、尿常规、凝血四项、术前感染四项检查结果异常的患者。根据患者本人或家属的意愿，分别采用传统包皮环切术、袖套式包皮环切术及商环包皮环切术进行治疗。

表1 三组患者术前一般情况比较结果

1.2 手术方法

所有患者术前诊断明确，术前均完善血常规、尿常规、凝血四项、术前感染四项等相关检查并签署术前知情同意书，均无明显手术禁忌。患者术前常规备皮，平卧位，消毒铺巾，5%罗哌卡因阴茎根部阻滞麻醉加根部皮下浸润麻醉。对于包茎患者，常规消毒后分离包皮与阴茎头粘连，上翻包皮暴露冠状沟，彻底清除包皮垢再次消毒后行手术，所有患者术后常规口服抗生素3 d。

1.2.1传统包皮环切术 麻醉效果满意后，在阴茎背侧正中相距5 mm处包皮内外板结合处和系带根部各用两把血管钳向上提起包皮环，于背侧正中血管钳之间剪开包皮至冠状沟上方0.5～1.0 cm，沿此点向两侧环形剪去多余的包皮至系带处，系带保留约1 cm，电凝充分止血，5-0可吸收线间断缝合8～12针，碘伏油纱及无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，术后隔日门诊换药至切口愈合。

1.2.2袖套式包皮环切术 麻醉确切后，包皮上翻完全显露阴茎头，在阴茎背侧距冠状沟3～5 mm、腹侧距系带根部0.8～1.0 cm椭圆状切开包皮内板；然后使包皮恢复自然状态，距冠状沟3 mm处环状切开包皮外板，此切口与内板环形切口平行，在阴茎背侧于内外板切口间做一纵行切口，所有切口均至阴茎浅筋膜表面，将内外板切口间的包皮用手术刀钝性剥离，完整保留肉膜及浅层血管，电凝止血后5-0可吸收线连续锁边缝合包皮内外板，碘伏油纱及无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，术后隔日门诊换药至切口愈合。

1.2.3商环包皮环切术 在阴茎非勃起状态下使用商环专用软尺测量阴茎冠状沟下阴茎体周径，根据结果确定商环型号。先将商环内环套入阴茎干，4把血管钳夹住包皮边缘上翻至内环上面，调整内环位置至冠状沟，使包皮内板达0.5～0.8 cm并匀称，包皮外板不宜多留，合上外环并扣第一齿，检查及调整包皮内、外板，使内、外板之间不要滑动，保持系带对齐阴茎腹侧线或阴囊中线，确认系带无张力，扣上第二齿固定，剪去多余包皮。术后7～9 d去环，结痂可自行脱落或去环时剪除，专用创可贴保护创缘，换药至创面愈合。

1.3 临床观察指标

手术时间，术中出血量，术中疼痛评分、术后4～6 h、24 h及7 d视觉疼痛评分，术后疼痛持续时间，创口完全愈合时间，术后3 d水肿严重程度，水肿消退时间，术后其他并发症发生率(包括感染、血肿、创口裂开，渗液等)以及患者术后对创口外观满意度。疼痛评分采用国际通用的视觉模拟评分法(VAS视觉模拟评分法)， 其中0代表无痛，10代表最剧烈疼痛[5]。外观满意度评分是术后3个月随访时患者或患者监护人根据包皮和阴茎头的外观做出的主观评价，0代表不满意，10 代表非常满意。术后水肿严重程度也采用视觉模拟评分方法[6]，由门诊术后换药医师根据切口边缘柔软度、皮肤纹理和透亮度、是否因肿胀形成狭窄环、切口肿胀累及范围等几个方面来主观评定。0分代表无明显水肿，或极轻微。10分代表严重的水肿，累及全部切缘，皮肤肿胀透亮外翻，纹理完全消失，甚至形成狭窄环。分别于术前和术后1个月对已婚患者行国际勃起功能评分-5(international index of erectile function, IIEF-5) 量表评分[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者手术时间、术中出血量、术者对手术满意度结果比较

结果如表2所示，商环组手术时间和术中出血量明显低于传统组和袖套组，差异有统计学意义(P<0.05),但是传统组和袖套组手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。术后对术者手术满意度调查结果显示与传统组相比，其余两组的术者满意度较高，差异有统计学意义(P<0.05)，而袖套组和商环组满意度差异无统计学意义(P>0.05)。

表2三组患者手术时间、术中出血量及术者满意度结果

分组例数手术时间/min术中出血量/ml 术者满意度/n(%)非常满意满意基本满意传统组25730.6±8.75.5±2.7158(61.5)66(25.7)33(12.8)袖套组26336.8±11.24.1±1.9229(87.2)24(9.2)10(3.6)商环组2399.3±5.71.5±0.9213(89.3)16(6.5)10(4.2)

2.2 三组患者术后术中视觉疼痛评分、术后4～6 h及24 h视觉疼痛评分，术后疼痛持续时间，创口完全愈合时间以及患者术后外观满意度评分指标比较

结果如表3所示，三组患者术中和术后4～6 h疼痛评分显示商环组评分明显低于另外两组，差异有统计学意义(P<0.05)，传统组和袖套组此两项评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h评分则显示传统组明显高于袖套组和商环组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d在此行疼痛评分，结果表明此时商环组评分明显高于其余两组，差异有统计学意义(P<0.05)。同时我们还对患者术后疼痛时间和创口完全愈合时间做了统计分析，传统组术后疼痛持续时间最长，与其他两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，袖套组与商环组相比虽然持续时间较短，但是两组间差异无统计学意义(P>0.05)。商环组创口完全愈合时间最长，袖套组最短，三组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表3三组患者术中、术后疼痛评分，术后疼痛愈合时间及创口愈合时间结果

项目传统组(n=257)袖套组(n=263)商环组(n=239)术中疼痛评分/分3.6±1.33.3±1.71.1±0.91)2)术后各时段疼痛评分/分 4～6 h5.8±2.15.3±1.11.9±0.81)2) 24 h5.1±2.62.5±1.81)2.3±0.71) 7 d1.6±0.71.4±0.64.9±1.31)2)疼痛持续时间/h51.7±6.929.6±4.71)35.4±5.11)创口完全愈合/d14.2±3.411.8±2.71)18.3±2.81)2)

与传统组相比，1)P<0.05；与袖套组相比，2)P<0.05。

2.3 三组患者术后3 d水肿严重程度评分、水肿消退时间和其他并发症发生率的比较

包皮环切术后几乎所有患者均会出现不同程度的水肿，术后3 d水肿评分结果表明商环组与传统组和袖套组相比评分最高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后水肿消退时间与水肿评分结果趋势一致，袖套组水肿消退最快，商环组最慢，各组间差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。同时我们对除水肿之外的并发症发生率进行了对比，结果表明传统组并发症发生率较高，袖套组次之，而商环组则较低，各组间差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

2.4 已婚患者手术前后IIEF-5评分比较

三组患者术前评分差异无统计学意义，袖套组和商环组术后1个月评分明显高于传统组。与各组患者术前评分相比，传统组术后IIEF-5评分显著降低(P<0.05)，而袖套组和商环组IIEF-5评分则无显著变化(P>0.05)(表6)。

表4 三组患者术后水肿评分、水肿消退时间结果

与传统组相比，1)P<0.05；与袖套组相比，2)P<0.05。

与传统组相比，1)P<0.05；与袖套组相比2)P<0.05。

表6 三组患者手术前后IIEF-5评分比较

与术前评分相比，1)P<0.05；与传统组评分相比，2)P<0.05。

3 讨论

包皮过长或包茎易导致包皮垢聚集，导致泌尿系感染、性传播疾病、阴茎癌及性伴侣的宫颈癌等疾病的发病率显著升高,严重者还会影响性生活甚至引起排尿困难[8～11]。本研究结合我院实际对较常见的三种包皮环切术的相关临床指标进行了分析比较，以便更好地指导临床应用。

传统包皮环切术手术时间长，术中出血较多，术后包皮水肿明显，而且系带长短不易控制，易造成术后系带过短，阴茎勃起时阴茎头下曲[12～14]；或术后系带过长，影响美观，易给患者留下心理阴影[15]，这与我们的结果是一致的。同时我们还对比了术中及术后疼痛评分，术者满意度，术后水肿及疼痛持续时间，创口完全愈合时间等指标，发现与另外两组比较，传统组疼痛和水肿评分较高，愈合所需时间较久，且术者满意度也较低，建议不作为临床首选术式。

袖套式包皮环切术则是根据包皮解剖结构特点进行改良，该术式在阴茎浅筋膜表面疏松结缔组织游离，完整保留阴茎背浅静脉和皮下淋巴网，可避免术后阴茎勃起等原因而致出血和淋巴循环障碍所导致的远端包皮水肿或慢性炎症，同时还可避免皮下结扎线过多而引起的性交时疼痛及异物感，具有损伤小、术后恢复快和外观满意等优点[16]。特别是对于包皮过长、包茎合并系带过短的病例，袖套状包皮切除术采用椭圆形切口，能够有效地保护和延长系带，防止术后系带过短和严重水肿等并发症发生。本研究结果表明袖套组虽然手术耗时略长，但其术后7 d疼痛评分、术后疼痛持续时间、术后水肿持续时间和水肿消退时间均优于其他两组，术者满意度与商环组接近，明显优于传统组。

商环包皮环切吻合术利用内环和外环之间压力使远端包皮坏死脱落并同时愈合伤口，简化了手术步骤，具有操作简单，手术切口整齐美观，手术者和患者对手术的满意度高等优点[17]，除所切除包皮血管内的“残血”外，几乎无额外出血[18, 19]，并可以单人操作完成，省却了传统术式中的切开、电凝止血和缝合等步骤，故大大缩短了手术时间[20]，但吻合器术后0.5～3.0 h和拆环时的疼痛常令许多患者刻骨铭心[21]，有时需口服止痛药及外用局麻药膏，且创口完全愈合时间较长、围手术期费用较高等均限制了其在临床上的应用。

与之前相关研究相比，本研究还对三种包皮环切术式术后患者勃起功能的变化进行了分析对比研究。结果表明袖套组和商环组术后1个月IIEF-5评分明显高于传统组，同时与各组患者术前评分相比，传统组术后IIEF-5评分显著降低(P<0.05)，而袖套组和商环组IIEF-5评分则无显著变化(P>0.05)。目前关于包皮环切术对性功能的影响，临床上尚没有统一意见。有研究报道包皮中含有大量的刺激感觉受体，拥有良好的精细触觉，是性生活的主要感受部位和性高潮启动点[22, 23]。有作者调查了与做了包皮环切术和未行包皮环切术男性均有性交的女性，结果显示她们更愿意与未行包皮环切术的男性发生性关系，并且能够获得更多的性高潮[24]。也有不少研究报道包皮环切术对男性性功能没有明显负面影响，并可适度改善勃起功能，提高性生活满意度[22, 25]。本研究中传统组术后1个月勃起功能较术前明显降低，可能是因为：①包皮环切术破坏了一部分阴茎血管、神经末梢和感觉组织，故易引起勃起功能下降[4]；②包皮能分泌粘液，缓冲与阴道磨擦，术后敏感度更强；③术后首次性交失败致心理负担过重；④对包皮环切术并发症的恐慌、误解和忧虑均可引起心理性功能障碍。但是袖套组和商环组其术后IIEF-5评分为发生显著变化，原因可能为其术后并发症发生率较低，症状较轻，阴茎相关血管、神经末梢和感觉组织保留相对较完好。也有可能是本研究中随访时间较短，只观察了术后1个月的IIEF-5评分变化。就包皮环切术对患者性功能的影响，有必要在今后的研究中扩大样本量，进行更加长期的随访和深入的研究。

综上所述，商环和袖套包皮环切术优于传统术式，对于一般包皮过长或包茎患者，建议首选商环包皮环切术，亦可选择袖套术式，以达到满意的手术治疗效果。对于特殊患者，应根据包皮结构的具体情况、患者意愿个性化选择合适的术式。

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