米索前列醇序贯法在瘢痕子宫引产中的研究

徐 蕾，杨 瑾，廉 航

(1.西安交通大学医院，陕西 西安710048；2.铜川市矿务局中心医院，陕西 铜川 727000)

瘢痕子宫是指既往有子宫手术史，经过组织修复过程形成瘢痕的子宫，包括既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫畸形矫正术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等。近年来，随着二胎政策放开，具有前次剖宫产史的高龄产妇增多迅猛，其中因胎儿因素需终止妊娠的数量明显增加。因此，寻求安全、高效、可行、经济且患者易接受的疤痕子宫引产方法是对产科工作者的新要求。

米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物，其可通过多种给药方式用于促宫颈成熟和引产。世界卫生组织建议其用于晚期妊娠引产[1]。美国妇产科学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)2013年发布的指南中认为，米索前列醇用于瘢痕子宫中孕引产并不增加子宫破裂风险，且其疗效确切、价格低廉、使用方便，故在瘢痕子宫中孕引产中推荐使用，且在口服米非司酮后序贯使用米索前列醇效果最佳[2]。国际计划生育协会于2014年发布的引产指南也认为，在既往有1次剖宫产史的患者中，尚无证据表明使用前列腺素制剂会增加子宫破裂的风险。因此，本研究采用序贯递增口服米索前列醇溶液(oral misoprostol solution，OMS)用于中晚期妊娠引产，研究结果如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2015年1月至2017年6月铜川市矿务局中心医院收治的因胎儿异常或要求引产的孕妇。纳入标准：无阴道分娩禁忌症，单胎妊娠，胎龄大于20周，有1次子宫下段剖宫产手术史的疤痕子宫，入院后B超提示前次剖宫产疤痕愈合良好(下端前壁处轻度隆起，浆膜层增厚，连续、光滑完整，切口肌层内因缝线反光较强，无明显暗区，肌层下方无不平或血块[3])，未经过试产。排除标准：孕妇拒绝阴道试产要求剖宫产，有阴道分娩禁忌症、前列腺素过敏、合并青光眼、哮喘或过敏性结肠炎者、以及有严重内外科合并症或产科并发症的孕妇，共纳入54例。按就诊顺序编号，用数字表法随机分为两组：OMS组和地诺前列酮栓组。纳入前，向孕妇说明研究目的、方法、合理预期及潜在风险。受试者自愿参加，研究开始前签署知情同意书，且在研究期间可随时退出。

1.2方法

所有受试者均先分3次口服米非司酮150mg。36小时后，OMS组：依据流程(见图1)服用米索前列醇溶液(浓度1μg/mL)，在达到下列任一标准后立即停止用药：每3～5分钟1次，每次持续60秒或以上的规律宫缩；宫颈口扩张达到2.0cm；宫缩过频(10分钟内出现5次以上宫缩)；先兆子宫破裂征象。若孕妇在第一轮用药结束后，无规律宫缩，间隔6 小时后，开始第二轮用药，停止用药标准与第一轮相同。地诺前列酮组：自冰箱取出药物后直接放入孕妇阴道后穹窿深处，且仅使用少量水溶性润滑剂辅助置入，确保终止带外露充分。终止用药的标准与OMS组相同。开始引产后，每小时对受试者其进行腹部触诊评估子宫收缩。每1～2小时行阴道指诊检查宫口扩张情况。

1.3观察指标

①纳入研究孕妇的一般情况：年龄、胎龄、体重指数(body mass index，BMI)及疤痕子宫原因：前次剖宫产，子宫肌瘤剔除术史及其他；②引产结果：阴道分娩或剖宫产；③引产到分娩的时间：不足12小时分娩，12～<24小时分娩和24～48小时分娩；④产后出血量；⑤宫缩过频，先兆子宫破裂；⑥不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热、颤抖等。

图1口服米索前列醇溶液流程图

Fig.1 Flow diagram of oral administration of misoprostol solution

1.4统计学方法

使用统计软件SPSS 18.0对所有数据进行分析。计量资料以均值±标准差(χ±S)表示，采用t检验，计数资料以百分数显示，采用χ2检验；用ANOVA检验分析时间间隔。所有检验都以双侧，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况比较

共有54名孕妇纳入本研究，随机分配至OMS组及阴道地诺前列酮组各27名。OMS组和地诺前列酮组的孕妇年龄、胎龄和BMI比较均无统计学差异(均P>0.05)；疤痕子宫原因均以前次剖宫产为主，各种原因分布均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 OMS组与地诺前列酮栓组孕妇一般情况比较[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of general data of pregnant women

between two groups [χ±S,n(%)]

2.2引产结果比较

OMS组阴道分娩率略高于阴道地诺前列酮组，但差异无显著性；其中OMS组12小时内阴道分娩率低于阴道地诺前列酮组，差异显著；12～<24小时期间两组分娩率基本相同； 24～48小时期间，OMS组阴道分娩率较高，但差异无显著性。OMS组初次治疗到阴道分娩的平均时间显著长于阴道地诺前列酮组；阴道地诺前列酮组有1例急产，口服米索前列醇组无急产，组间无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 OMS组与地诺前列酮栓组引产结果比较[n/N(%)，χ±S]

Table 2 Comparison of results of labor induction

between two groups[n/N(%)，χ±S]

2.3并发症及不良反应

OMS组产后出血量少于地诺前列酮组，差异有显著性(P<0.05)。OMS组2名孕妇出现宫缩过频，发生率显著低于地诺前列酮组中8名(P<0.05)；地诺前列酮组中1名孕妇出现下腹压痛伴血尿，诊断先兆子宫破裂，急诊剖宫产。地诺前列酮组中4名孕妇使用了宫缩抑制剂以抑制宫缩过频而OMS组中未使用，两组差异显著(P<0.05)。两组孕妇其他不良反应包括发热、颤抖、恶心呕吐发生率均无显著差异(均P>0.05)，见表3。

表3 OMS组与地诺前列酮栓组并发症及不良反应发生率比较[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of complications and

adverse reactions between two groups[n(%)]

3讨论

3.1米索前列醇使用现状

前列腺素类药物是促进宫颈成熟和引产的一线用药[4]。Hofmeyr等于2001年比较了采用滴定法口服米索前列醇溶液和阴道地诺前列酮的引产，并提出了OMS的给药方式，同时，他还成功地最小化了子宫过度刺激的风险并且两组间孕妇不良反应没有显著差异。对于口服和阴道米索前列醇引产的比较研究表明，口服与阴道给药一样有效，且口服的优点是引产分娩间隔较短、剖宫产率较低、引产失败率较低、胎儿窘迫比例较低，且给药方便。2011年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)指南也强烈推荐口服米索前列醇(25μg/2小时)而不是阴道低剂量米索前列醇(25μg/6小时)[5-6]。但以上报道的实验均是针对足月非疤痕子宫的孕妇。

3.2瘢痕子宫再次妊娠结局现状

“一次剖宫产，永久剖宫产”的理论是美国学院Graigin于1916年提出的。目前这一理论虽然已被否定，但疤痕子宫是否可以引产以及引产方法仍争议很大。临床实践中虽然引产方法多样，但均将疤痕子宫列为相对禁忌症。疤痕子宫因胎儿畸形或死胎需要终止妊娠者，更需要对产妇创伤小，并考虑到以后再次妊娠的需求。因此，寻求安全、高效、可行、经济且患者易接受的疤痕子宫引产方法具有广泛的实用意义。目前，绝大多数针对疤痕子宫再次妊娠的研究的报道，都主要集中在自然临产阴道分娩指征的掌握，以及产程中子宫破裂风险监测方面[7-8]。疤痕子宫引产方面的报道，也以中孕居多。本研究中，研究对象孕周为20～37周，平均孕周也达到27周左右，这应是本研究中阴道分娩率低于已有报道的原因[9]。

本研究在因胎儿因素或要求需要引产的疤痕子宫单胎孕妇中采用了序贯递增给药的方式，将滴定法口服米索前列醇溶液与阴道地诺前列酮进行比较，评估其有效性和安全性。研究发现，与地诺前列酮相比，OMS组产程进展较长，但更接近自然分娩的产程进展，并且产后出血量更少，发生宫缩过频、及宫缩抑制剂使用频率也较低。48小时内OMS组阴道分娩略高，尽管在本研究中差异不显著，可扩大样本量进一步研究。

总之，根据研究结果认为，一次手术史的瘢痕子宫中晚期妊娠引产中，OMS与阴道地诺前列酮栓同样有效，OMS性价比高、可操作性强、患者易于接受且因不良反应率更低而更安全。

[参考文献]

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[3]Matsuzaki S,Yoshino K,Kumasawa K,etal.Placenta percreta managed by transverse uterine fundal incision with retrograde cesarean hysterectomy: a novel surgical approach[J].Clin Case Rep,2014,2(6):260-264.

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[6]Faucett A M,Daniels K,Lee H C,etal.Oral misoprostol versus vaginal dinoprostone for labor induction in nulliparous women at term[J].J Perinatol,2014,34(2):95-99.

[7]周秀芬,徐运川,任俊.166例瘢痕子宫再次分娩的指证和不同分娩方式的选择探讨[J].中国妇产科临床杂志,2017,18(1):67-68.

[8]苏毅,张月莲. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择与子宫下段厚度的关系[J]. 山西医科大学学报,2017,48(1):62-64.

[9]赵娟,赵帆,黄谱,等.瘢痕子宫妊娠晚期引产方法探讨[J].中国妇幼健康研究,2017,28(10):1236-1238.