单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌的临床疗效比较

石岱旺，徐然，韩云，石文君

（中国医科大学附属盛京医院胸外科，沈阳 110004）

目前，肺叶切除加淋巴结清扫术仍是肺癌最有效的治疗方法之一，现阶段常用的手术方法有传统开胸、胸腔镜辅助小切口、电视胸腔镜手术及达芬奇机器人手术等不同方式。胸腔镜肺叶切除术相比传统开胸手术除具有相同的手术效果外［1-3］，还具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、术后的拔管时间和住院时间短、并发症发生率低等优势［4］。2006年美国国家癌症综合指南已把胸腔镜下肺叶切除术作为治疗肺癌的标准手术方式［5］。目前临床上并无标准的胸腔镜肺叶切除术手术入路，常见的有双孔法、三孔法、四孔法等［6］。本研究选取2017年2月至10月我科收治的176例行胸腔镜肺叶切除术患者作为研究对象，探讨单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌的临床疗效对比，同时也为胸腔镜肺叶切除术后的护理方法提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月至10月我科收治的181例周围型肺癌患者，采用随机数字表法分为三孔组98例，单孔组83例。入组标准： （1） 术前经气管镜或穿刺已明确病理诊断为肺癌或术前PET-CT诊断为肺癌或影像学高度怀疑肺癌。 （2） 术前胸部CT提示肿瘤局限于1个肺叶内，肿瘤直径≤5 cm，未侵及胸壁大血管等，支气管镜检查或胸部CT提示肿瘤位于段支气管以上，可经胸腔镜完全切除。 （3） 术前全身检查未发现远处转移证据。 （4） 术前患者心肺、肝肾等主要器官功能良好，无明显手术禁忌。最终，三孔胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术完成96例，中途转开胸1例，结核1例；单孔胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术完成80例，术中诊断炎症 2例，因胸膜黏连严重转开胸1例。

1.2 治疗方法

2组患者均采用双腔气管插管和复合静脉麻醉，健侧卧位，术中单肺通气，于腋下垫棉垫。单孔组在患者腋前线第5肋间做4～5 cm切口，切口放置保护套，不做副操作孔，胸腔镜镜杆及所有手术操作器械均经由此孔进入胸腔，术后于切口后角留置胸腔闭式引流管。三孔组分别于腋中线第7肋间和腋后线后外缘第6、7肋间行1.5 cm切口，分别置入Trocar或小保护套，交替轮流作为观察孔和副操作孔，腋前线第3或4肋间做3～5 cm切口，切口放置保护套，作为主操作孔。如患者术前病理诊断为肺癌，则直接行肺叶切除+系统淋巴结清扫；如术前无明确病理诊断，可先行楔形切除，对难以楔形切除的采取肺叶切除，快速送术中冰冻病理。术中病理诊断为恶性则继续完成手术。所有肺癌病例均行标准的肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术式。术后均给予静脉镇痛泵止痛。

1.3 观察指标

2组患者的围手术期指标包括手术时间 （去除术中冰冻等待时间） 、术中出血量、淋巴结清扫枚数、术后拔管时间、术后住院天数、切口长度、术后疼痛评分及并发症 （胸腔积液、皮下气肿、肺漏气、心律失常、肺不张） 发生率等。术后疼痛评分应用视觉模拟评分法 （vision analogue score，VAS） ，分别测量患者术后第1、3天的疼痛评分。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料采用±s表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组在年龄、性别、切除部位、术后病理分型、肿瘤分期差异均无统计学意义 （P＞ 0.05） ，见表1。

2.2 2组患者围手术期指标及并发症对比

2组均无死亡病例，单孔组共完成80例手术，三孔组共完成96例手术。单孔组在手术时间、术后拔管时间、术后住院天数方面要长于三孔组，但在切口长度、术后疼痛评分方面要优于三孔组，2组差异均有统计学意义 （P＜ 0.05） ，见表2。单孔组与三孔组在术中出血量、淋巴结清扫枚数及术后总并发症发生率比较，差异无统计学意义 （χ2=2.426，P= 0.119） ，但2组术后胸腔积液的并发症发生率差异有统计学意义 （ χ2=5.238，P= 0.022） ，见表3。

3 讨论

2004年ROCCO等［7］首次分享了单孔胸腔镜肺楔形切除的成功经验，提供了一个全新的手术思路。2011年GONZALEZ 等［8］首次报道了单孔胸腔镜下肺叶切除术，同时报道了迄今为止数量最大的单孔胸腔镜肺癌切除病例［9］。国内随后亦有相关单孔胸腔镜肺癌手术的病例报道［10-11］证实，单孔胸腔镜应用于肺叶切除、肺段切除、气管及血管成型术是安全、可行的。单孔手术切口长度的缩短和切口数量的减少能大大降低对患者神经、肌肉、血管的损伤，使患者术后的疼痛和肋间神经损伤所造成的远端麻木程度和范围明显减轻［12-13］，本研究结果显示，单孔组在切口长度、术后疼痛评分方面要优于三孔组 （P＜ 0.05） ，同上述研究报道基本相同。

单孔胸腔镜肺叶切除术手术从操作角度存在其缺点：（1）胸腔镜镜杆及所有手术操作器械均经由同一个切口进入胸腔，器械之间相互干扰明显；（2）对术者和扶镜手之间的配合要求高；（3）术后仅于切口留置胸引管，因位置较高，不利于引流等。本研究结果也证实了单孔组在手术时间、术后拔管时间、术后住院天数方面要长于三孔组 （P＜ 0.05） 。术后胸腔积液的并发症发生率单孔组要高于三孔组（P＜ 0.05） 。但单孔组术中出血量并未较三孔组明显增多，术后总的并发症发生率对比无差异 （P＜ 0.05） ，证明单孔胸腔镜肺叶切除术是安全可行的。

表1 2组患者临床基本信息比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 2组患者围手术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

表3 2组患者术后并发症比较Tab.3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups

肺癌手术的系统性淋巴结清扫对评估临床分期、术后治疗方案及远期疗效至关重要。纵膈淋巴结清扫应≥3站 （包括隆突下淋巴结） ，总清扫数不少于10枚［14］。单孔胸腔镜下淋巴结清扫是手术难点之一，关键在于如何充分暴露淋巴结。本研究结果显示，2组患者淋巴结清扫数差异无统计学意义 （P＞0.05） ，证实单孔胸腔镜手术淋巴结清扫能够达到传统三孔手术的相同效果。

综上，单孔胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌是安全、有效、可行的，能够达到三孔和传统开胸相同的效果，单孔胸腔镜在切口长度和术后疼痛评分要明显优于三孔组。

［1］ GONZALEZ-RIVAS D，DE LA TORRE M，FERNANDEZ R，et al.Video：single incision video assisted thoracoscopic right pneumonectomy ［J］.Surg Endosc，2012，26 （7） ：2078-2079. DOI：10.1007/s00464-011-2127-x.

［2］ SAKURABA M，MIYAMOTO H，OH S，et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy vs conventional lobectomy via open thoracotomy in patients with clinical stage ⅠA non-small cell lung carcinoma ［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6 （5） ：614-617. DOI：10.1510/icvts.2007.157701.

［3］ TOMASZEK SC，CASSIVI SD，SHEN KR，et al. Clinical outcomes of video-assisted thoracoscopic lobectomy ［J］. Mayo Clin Proc，2009，84（6） ：509-513. DOI：10.1016/S0025-6196 （11） 60582-X.

［4］ CHEN FF，ZHANG D，WANG YL，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage non-small cell lung cancer：a meta-analysis ［J］. Eur J Surg Oncol，2013，39 （9） ：957-963.DOI：10.1016/j.ejso.2013.06.016.

［5］ LUH SP，LIU HP. Video-assisted thoracic surgery-the past，present status and the future ［J］. J Zhejiang Univ Sci B，2006，7 （2） ：118-128.DOI：10.1631/jzus.2006.B0118.

［6］ 杨博，初向阳，戴为民，等.三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果比较［J］.解放军医学杂志，2013，40 （11） ：913-916. DOI：10.11855/j.issn.0577-7402.2013.11.101.

［7］ ROCCO G，MARTIN-UCAR A，PASSERA E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections ［J］. Ann Thorac Surg，2004，77 （2） ：726-728.DOI：10.1016/S0003-4975 （03） 01219-0

［8］ GONZALEZ D，PARADELA M，GARCIA J，et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy ［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12 （3） ：514-515. DOI：10.1510/icvts.2010.256222.

［9］ GONZALEZ-RIVAS D，FIEIRA E，DELGADO M，et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy ［J］. J Thorac Dis，2013，5（Suppl 3） ：S234-S245. DOI：10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.30.

［10］ 李洋，张科伟，高新亮，等. 单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术20例［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30 （9） ：566-567. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2014.09.016

［11］ 鲍熠，周逸鸣，杨倍，等. 单孔全胸腔镜下肺叶切除术5 例［J］. 中华胸心血管外科杂志，2013，29 （8） ：493-494. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2013.08.015 .

［12］ WANG BY，LIU CY，HSU PK，et al. Single-incision versus multipleincision incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：a propensitymatched analysis ［J］. Ann Surg，2015，261 （4） ：793-799.DOI：10.1097/SLA.0000000000000712.

［13］ TAMURA M，SHIMIZU Y，HASHIZUME Y. Pain following thoracoscopic surgery：retrospective analysis between single-incision and threeport video-assisted thoracoscopic surgery ［J］. J Cardiothorac Surg，2013，12 （8） ：153. DOI：10.1186/1749-8090-8-153.

［14］ RAMI-PORTA，R，WITTEKIND C，GOLDSTRAW P，et al.Complete resection lung cancer surgery：proposed definition ［J］. Lung Cancer，2005，49 （1） ：25-33. DOI：10.1016/j.lungcan.2005.01.001.