慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的临床特征分析

何军頵，申永春，蒙 毅，马丽珠，李 瑾，查 蘅，文富强△

(1.四川大学华西医院西藏成办分院呼吸内科，成都 610041；2.四川大学华西医院呼吸内科，成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的发病机制复杂，体现在急性加重的病因、病理生理特征、临床表现、治疗及预后等存在一定的异质性[1]。近年来，有关COPD表型的研究引起了较大关注，不同临床表型的COPD患者其临床特征不尽一致。PISTOLESI等[2]结合患者不同的临床表现、病理特点、肺功能及胸部影像学资料，将COPD分为了气道病变型(气管炎型)及肺实质破坏型(肺气肿型)。另有研究显示，存在慢性咳嗽、咳痰症状并频繁急性加重的COPD患者，其急性加重的风险增加[3]。而CT表现以肺气肿为主的COPD患者常出现健康状况下降和病死率上升[4]。慢性支气管炎(以下简称：慢支炎)/肺气肿表型是目前临床上较多的COPD表型，本研究比较慢支炎表型和肺气肿表型COPD患者的临床特征，为进一步研究COPD的表型提供参考资料。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2014年1月至2016年11月在四川大学华西医院西藏成办分院呼吸科住院的COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者为研究对象。本研究通过该院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。纳入标准：(1)符合COPD诊断标准，具备肺功能检测报告[5]；(2)既往无支气管哮喘病史，支气管舒张试验阴性；(3)近期有咳嗽、咳痰、气促症状较前加重，符合AECOPD诊断标准。共纳入患者155例，男124例，女31例；高原95例，平原60例。COPD临床分型方法：(1)慢支炎表型，每年咳嗽、咳痰时间累积3个月以上，持续2年以上；(2)肺气肿表型，所有患者完善高分辨胸部CT检查，将体素低于-950 HU定为肺气肿区[6]，表现为有无肺气肿(LAA区)或支气管壁增厚，该过程由放射科专业人员完成。纳入患者中慢支炎表型82例，平均年龄(61.52±11.87)岁；肺气肿表型73例，平均年龄(62.4±11.06)岁。

1.2方法 所有患者均收集吸烟史、住院时间、有无长期使用激素、生活环境(高原/平原)、有无并发症等临床资料；采用COPD评估测试(CAT)评估COPD症状，采用呼吸困难量表评分(MMRC)评估呼吸困难水平；检测血清C反应蛋白(CRP)水平；采用德国耶格肺功能仪测试肺功能，包括第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)，并吸入沙丁胺醇400 μg后15 min行支气管舒张试验，以FEV1/FVC<70%为纳入标准。

2 结 果

慢支炎表型与肺气肿表型COPD患者在体质量指数(BMI)、CAT评分、血清CRP水平、平均住院时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在吸烟史、MMRC两方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与慢支炎表型相比，肺气肿表型患者吸烟史更长，呼吸困难更加明显。见表1。

表1 慢支炎表型与肺气肿表型患者临床特征比较

续表1 慢支炎表型与肺气肿表型患者临床特征比较

RV：残气量；TLC：肺总量；DLCO：一氧化碳弥散量

3 讨 论

COPD是一种异质性疾病，根据其发病机制和病理改变不同，可分为不同表型，体现在不同的症状、临床特征、急性加重原因、进展及治疗等方面[1]。肺功能下降程度相同的患者，其临床特征及影像学等方面均可有不同[7]。由于临床特征与患者的基础疾病及并发症的严重程度、诱发因素有关，不同表型的AECOPD患者亦具有不同的临床特征。本研究通过总结AECOPD患者的临床特征，为COPD的临床分型与治疗提供进一步的研究证据。

小气道阻塞(气道慢性病变)和肺实质的破坏(肺气肿)是COPD的病理改变。慢支炎型患者有明显的气道炎症，咳嗽、咳痰是其常见症状。在COPD的一项病因流行病学研究中，根据咳嗽、咳痰症状被分为慢支炎组及非慢支炎组，两组的肺功能近似，但慢支炎组的患者更年轻，吸烟量更大，出现急性加重次数更多，但两组间肺气肿、气体陷闭等肺功能指标无显著差异[8]。一项拉丁美洲关于5个城市的COPD研究表明，伴有慢支炎的COPD患者属于频繁加重表型，应用抗炎和抗感染治疗对频繁急性加重的COPD有较好疗效[9]。而CT表现为肺气肿型的患者，与非肺气肿患者比较，其BMI更低，心肺运动能力更差，残气量增加[10]。由于肺功能下降和气流受限更明显，采用联合用药对此型患者可改善症状，提高生活质量[11]。采用CT和肺功能联合评价肺气肿程度，可将COPD分为肺气肿型和非肺气肿型，肺气肿型患者以福莫特罗(LABA)联合应用噻托溴铵(LAMA)治疗及康复治疗为主[12]。本研究发现，与慢支炎表型相比，肺气肿表型患者吸烟史更长，呼吸困难更加明显。HAN等[13]研究显示，COPD患者在生物学、生理学、对治疗的反应等方面均存在性别差异，肺气肿表型更多见于男性吸烟者。而姜洪芳等[14]发现，吸烟所致肺气肿大鼠模型形成后，其气道炎症在戒烟后12周内仍可见持续加重。

目前与COPD相关的血液标志物有：CRP、白细胞介素-6、纤溶酶原激活物抑制剂、肺趋化因子等，这些指标可标示AECOPD与预后的风险。其中，CRP与FEV1%、COPD防治全球倡议(GOLD)的COPD严重度分级、6分钟步行试验、动脉氧分压等明显相关[15]。CRP高水平与吸烟可加速肺功能的下降[16]。CRP高水平的COPD患者，其COPD急性加重频率及住院风险有明显增高[17]。本研究发现慢支炎、肺气肿表型COPD患者血清CRP均有升高(医院参考正常水平：小于8 mg/L)，但两组间未观察到明显差异，可能与本研究临床样本量较小有关。

COPD患者的病因及病理生理改变复杂而连续，其临床特征亦与基础疾病相关，因而具有不同的临床表型，在其他不同的临床表型中，还存在有COPD-支气管哮喘重叠综合征(ACOS)、全身炎症型等多种分型[18]。还可根据不同病因、发病机制、临床特征、急性加重的频率及病情严重程度分为不同表型[19]。部分改变只能在一定程度上解释相应的临床表现，需建立在对患者个体化评估及对基础疾病了解的基础上。本研究发现较慢支炎表型，肺气肿表型AECOPD患者其吸烟史更长，呼吸困难更加明显，肺功能较差。未来在临床上还需要进一步开展大规模的临床研究探索基于COPD临床表型的个体化评估，为其精准治疗提供更多的理论依据。

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