模块化糖尿病路径管理在基层医院的应用

邵建平，王辉，孙平，徐敏敏，李伟

国家分级医疗战略的基础就是增大基层医院的服务，而基层医院能够最快掌握的就是慢性病管理，其中糖尿病是具有象征性的示范病种。目前，社区医生除了少数极其优秀人员，一般专科技术，服务理念，学习兴趣不佳。如何提高其技术是一个巨大问题。本项目就是为了打破传统社区专科技能不足的瓶颈，以“模块化糖尿病路径管理”的理论进行实践，探讨一个项目。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2014年2月开始以浙江省慈溪市白沙街道社区卫生服务中心作为该项目的试验点。选取前100名社区就医，同时愿意接受指导的糖尿病患者作为本项目的观察组，男49例，女51例；年龄 29～88岁，平均（55.9±7.5）岁。经项目干预后进行对比。

1.2 方法 建立“模块化糖尿病路径管理”体系进行指导。首先社区指定一个相对固定的糖尿病主管全科医生作为项目负责，进行宣传、教育，引导患者进行社区管理糖尿病。其次专家以师徒带队方式对社区患者在指导下进行治疗。最后逐渐将稳定患者列入常规社区医生治疗，将新发患者及疑难患者汇入专家联合治疗系统。将特殊患者转入上级专科治疗。

1.3 观察指标 观察本项目实施前后社区卫生服务中心的业务量、入组前后用药错误量、低血糖反应数量及血糖控制效果。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

项目实施前发生严重低血糖2例，中度5例，轻度10例，可以10例；项目实施后发生中度1例，轻度2例，可以3例，中重度低血糖明显减少。项目实施后，社区糖尿病患者常见用药错误明显减少，关注不良反应明显增加。项目实施后空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均显著改善（均＜0.05）。见表1～2。

3 讨论

既往的社区专科培训一般以集中培训为主，但是由于没有专科基础，单纯理论课很难听懂，患者又多以配药为主，难得技术交流，基层医生专科能力难以建立。“模块化糖尿病路径管理”是本院为基层卫生院全科医生建立的一套管理系统，其规则源于临床实践和临床指南[1-7]。将指南的原则和专家的思路进行模块化处理，包括：糖尿病专科病例系统、糖尿病药物管理系统、化验报告系统、路径系统、糖尿病诊断系统、营养运动评估系统、诊疗改变启动系统、治疗目标管理系统、低血糖评估系统、危急值预警系统及多媒体教育系统。然后将模块路径化。这样可使高深的知识变成简明的规范，利于社区医生的自我学习。对于复杂多变的疑难患者，又可以跳出路径，进入专家指导模式。进而实现系统的完整性，同时保证项目的可靠性及安全性。

本研究所在社区卫生服务中心是新成立的单纯门诊中心，号召力、病员依赖度均较低，患者一般以配药为主。专家入住以后，以“模块化糖尿病路径管理”模式进行指导，通过专家的基层工作，基层医生的专业水平明显提高，对药物的理解、风险的控制、配伍禁忌、用药选择、常见错误的防范及重点宣教的进行等各方面均有很大的进步，血糖控制有了明显改善。同时患者对基层医护人员的态度，对诊疗程序的尊重度上均有较好的改善。

模块化糖尿病路径管理可成功地应用到基层卫生院，下一步的目标是建立一个可以整合到医院信息管理系统里的糖尿病智能管理体系。目前，应用的文字版本已经具有较好的科学性和实用性，希望将来的计算机化能起到更好的效果。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中华糖尿病杂志,2014,9(7)：447-498.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版)[J].中华全科医师杂志,2013,12(8)：675-696.

表1 社区糖尿病患者常见治疗问题比较 例

表2 项目实施前后血糖控制情况比较

[3] 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013版)[J].中华内科杂志,2014,53(3)：243-251.

[4] 中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(5)：371-374.

[5] 中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(8)：619-623.

[6] 中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者血压管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(8)：614-618.

[7] 中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(9)：700-703.