经阴道三维超声诊断子宫切口妊娠的临床价值研究

张俊义

子宫切口妊娠（CSP）又称为子宫瘢痕妊娠，指妊娠组织种植于剖宫产术后子宫切口或瘢痕处，是异位妊娠中少见的类型；由于剖宫产数量的增加，CSP也逐渐增多[1]。目前该病临床上难以早期确诊，首诊误诊率近80%；随着病程进展，可能发生子宫破裂和大出血等严重并发症[2-3]。因此，如何及早准确诊断CSP是目前CSP研究的热点和难点之一。本研究对浙江省余姚市第二人民医院 60例CSP患者分别进行经腹三维彩超、经阴道三维彩超检查，并进行对比研究以及应用经阴道三维超声对子宫切口妊娠进行分型，以探讨经阴道三维超声诊断CSP的价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2015年3月至2017年3月住院治疗的60例经病理学确诊的CSP患者为研究对象，其中经阴道三维彩超检查和经腹部三维彩超检查的患者各30例，分别记为经阴道三维彩超组和经腹部三维彩超组。经阴道三维彩超组年龄 24～ 39岁，平均(31.57±3.78)岁；孕周 4.5 ～ 7.5 周，平均（7.21±1.86）周；距上次剖宫产的时间为7个月至5年，平均（3.9±1.6）年。经腹部三维彩超组年龄 23～ 36岁，平均（30.97±3.65）岁；孕周4.4～7.6周，平均（7.24±1.91）周；距上次剖宫产8个月至4.5年，平均（3.8±2.5）年。两组患者均有剖宫产史且再次妊娠，血人绒毛膜促性腺激素（ -HCG）阳性或尿 -HCG阳性。两组一般资料差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。

1.2 仪器与方法 采用美国GE 730 Expert超声仪器行经阴道三维彩超（探头频率为5.0～7.5 MHz）和经腹部三维彩超（探头频率为3.0～5.0 MHz）诊断。（1）经阴道三维彩超检查：患者采取截石位，探头置于阴道后穹窿处，多角度、多方位进行探查，仔细检查孕囊的大小、形态、位置、胎心波动情况和血流分布情况等，重点检查孕囊与宫颈管、宫腔以及剖宫产手术切口之间的位置关系，并确定孕囊和膀胱之间是否存在肌壁回声。（2）经腹部三维彩超检查：在憋尿膀胱充盈前提下采取仰卧位，探头在下腹部进行检查，仔细检查患者的子宫大小、形态、子宫附件、内膜厚度和盆腔内的情况，重点检查患者的剖宫产手术切口处是否存在团块或者妊娠囊以及切口处瘢痕的大小、形态和超声回声等情况[4]。

1.3 临床B超诊断标准[5]子宫内无孕囊；孕囊或混合型的包块处于剖宫产切口瘢痕处或生长在子宫前壁；直肠子宫的凹陷区未出现游离液暗区，且附件区域也未检测到包块；孕囊和膀胱之间的子宫肌层组织变薄；在宫腔和宫颈管内未探测到孕囊；孕囊与切口距离较近。血流情况：彩色多普勒血流显象（CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

1.4 观察指标 比较经阴道彩超与经腹部彩超的准确率、误诊率；比较经阴道彩超与经腹部彩超的诊断分型。

1.5 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 经阴道三维彩超诊断的准确率显著高于经腹部三维彩超（2=45.91＜0.05），经阴道三维彩超的误诊率显著低于经腹部三维彩超（2=50.86P＜ 0.05），见表 1。

2.2 彩超诊断分型结果 经阴道三维彩超组6例（22.2%）表现为孕囊部分植入型；11例（40.74%）表现为混合包块型；5例（18.52%）表现为孕囊完全植入型；5例（18.52%）表现为宫腔型，分型结果与临床病理分型一致。经腹部三维彩超组10例（47.62%）表现为孕囊部分植入型；5例（23.81%）表现为混合包块型；6例（28.57%）表现为宫腔型，分型结果与临床病理分型不完全一致。

3 讨论

CSP是一种高危的异位妊娠类型，随着剖宫产术的增加、二孩生育政策的实施，CSP发病率明显并呈逐年上升趋势；着床后受精卵的不断生长可能引起子宫穿孔、破裂及出血等严重并发症，这是导致孕期孕妇死亡的重要原因[6]。CSP的发病机制尚不完全清楚，有认为剖宫产破坏子宫肌层并造成遗留通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植于该窦道中而形成；也有学者认为多次宫腔操作如清宫术、肌瘤挖除术、子宫成形术、宫腔镜检查、自然分娩时的手剥离胎盘等造成子宫内膜损伤；亦有认为可能与术后炎症感染等有关[5]。子宫切开妊娠处瘢痕多有小裂隙，若受精卵在此处着床，滋养细胞可直接侵入瘢痕处的子宫肌层，发生子宫切口妊娠。由于瘢痕处缺乏正常的肌层和内膜组织，绒毛组织可直接侵蚀血管，可导致出血等并发症。目前CSP的辅助检查主要包括妊娠试验（血HCG）、彩超检查、MRI及腔镜检查等；其中以彩超检查最常用，因为彩超检查完全无创，且价格低廉，诊断效能较好。彩超检查分为普通彩超检查、经阴道三维彩超检查及经腹部三维彩超检查[7]。

表1 经阴道彩超与经腹部彩超的诊断准确率比较 例（%）

本文回顾性分析本院60例子宫切口妊娠患者的临床资料，采用经阴道三维彩超和经腹部三维彩超各30例，笔者旨在分析三维彩超图象特征及临床资料，探讨经阴道三维彩超相对经腹部三维彩超的优势。结果发现经阴道三维彩超诊断的准确率为90.0%，显著高于经腹部三维彩超诊断的70.0%；经阴道三维彩超的漏诊率（10.0%）、误诊率（0）均低于经腹部三维彩超的漏诊率（16.7%）、误诊率（13.3%），且差异均有统计学意义（均＜0.05）；这说明经阴道三维彩超可以提高CSP的诊断确诊率，减少漏诊率、误诊率。本文结果还显示，在彩超图像诊断方面，经阴道三维彩超子宫检查可以确诊切口妊娠，并将其分为孕囊部分植入型、混合包块型、孕囊完全植入型和宫腔型，经阴道三维彩超检查的结果与临床病理分型一致；而经腹部三维彩超的图像诊断分型与临床病理分型不完全一致。

[1] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版,2005：73-74.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学：临床版[M].北京：人民卫生出版社,2010：323.

[3] 王鑫丹.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床分析[J].中国当代医药,2013,20(11)：175-176.

[4] 吴瑞红.经阴道三维彩色多普勒超声在子宫切口妊娠诊断中的应用[J].河南医学研究,2017,26(6)：1064-1065.

[5]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scarpregnancy[J].BJOG,2007,114(3)：253-263.

[6] 乔丽,何立红,卢菁菁,赖胜坤.剖宫产术后切口瘢痕妊娠的阴道三维超声诊断 [J].中国当代医药,2015,22(15)：55-58.

[7] 李杨.子宫切口瘢痕妊娠诊治的研究进展[J].吉林医学,2015,36(11)：2347-2349.