肺部超声对心力衰竭患者预后的评价

徐峥嵘，张耀，张娜雯

充血性心力衰竭是一种以反复发作的急性失代偿为特征复杂的临床综合征。心力衰竭为各种心脏疾病的危重或终末阶段，是老年患者（65岁以上）最常见的住院原因之一[1,2]。肺水肿是心力衰竭的特异性的临床表现，然而由此导致的临床症状及体征（呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音）缺乏特异性，对肺水肿的诊断价值有限。近年来，有研究表明肺超声对肺水肿有一定的诊断意义[3,4]，床旁B线（ULCs，肺彗尾征）的评测临床上多应用于呼吸困难的鉴别诊断和疑诊或确诊心力衰竭的患者[5-11]，而关于肺超声评测肺水肿患者预后的研究鲜有报道。本研究旨对2015年7月～2016年12月于深圳市宝安区人民医院心血管内科收治的136例心功能不全患者治疗前后进行肺超声检查B线数量的变化，并随访3个月，以全因死亡或心力衰竭再住院为主要终点事件，并分析出院当天B线与主要终点事件关系，从而评价肺超声在预测心力衰竭患者预后方面的价值。

1 资料和方法

1.1 病例选择 选择2015年7月～2016年12月期间于深圳市宝安区人民医院心血管内科住院的临床确诊为心力衰竭患者136例，其中男性93例，女性43例，年龄25～84（55.54±14.07）岁，平均住院时间为（7.69±1.50）d，基础心脏病为冠心病者79例，瓣膜性心脏病者36例，扩张型心肌病者21例，既往心力衰竭住院史62例，其中合并高血压病者58例，合并糖尿病者46例。所有患者住院期间均获得良好的超声心动图及肺部超声图像。排除标准：①年龄＜18岁；②患有肺部疾病（肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤及慢性肾脏病患者；③不同意参与研究者。所有入选患者均在住院第1 d（T1）完成超声心动图检查及床边胸片，并于T1、住院第3 d（T2）和出院当天(T3)完善肺部超声和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检查，并监测呼吸、心率、血样饱和度、血肌酐等动态变化。根据出院当天床旁B线（ULCs T3）的数量，将患者分为两组：A组82例（ULCs T3＜10）；B组54例（ULCs T3≥10）。

1.2 超声心动图检查和肺部超声 选用飞利浦CX50彩色多普勒超声诊断仪，心脏探头2.5～3.5MHz，在患者平卧位或接近卧位状态下测量其左房内径、左室舒张末期内径、左室射血分数和肺动脉收缩压等。左房内径、左室舒张末期内径用 M型超声测量，左室射血分数用双平面Simpson法测定，肺动脉收缩压用三尖瓣反流法测定。完成心脏超声心动图检查后随即进行肺部超声检查，超声操作手法采用2012年肺超声指南推荐手法[12]。每侧肺野分4个区域，即胸骨旁线、腋前线和腋后线三条纵线将每侧肺野分为前胸及侧胸部，再根据第四肋间水平线将其分为上下两部分，前胸上下部和侧胸上下部依次记为第1、2、3、4分区，每个分区记录ULCs数量（0-10），并进行汇总（0-80）。并记录随访3个月内的以全因死亡或心力衰竭再住院为主要心血管终点事件（MACE）。纳入所有研究患者的影像学资料（包括超声静态图像和动态图像）均妥善保存，肺超声结果判断由两位具备肺超声经验医师决定；若诊断存在异议时，须由三位具备肺超声经验医师讨论后决定。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析计算ULCs T3预测患者3个月内发生心力衰竭再住院或死亡事件的最佳截断点，并确定曲线下面积（AUC）。 Kaplan-Meier分析两组患者随访期间MACE的发生率，并使用对数秩和检验来分析差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 两组患者年龄、性别构成比例、既往心力衰竭住院、入院时肾小球滤过率、合并冠心病、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），但A组在入院时心功能分级、入院时LVEF、住院期间NT-ProBNPT、ULCS T、MACE方面均优于B组，差异有统计学意义，B组MACE发生率约是A组的2.5倍（P均＜0.05，表1）。

2.2 ULCs T3预测MACE价值的ROC曲线 绘制ULCs T3预测MACE价值的ROC曲线，可见ULCsT3≥10是3个月随访期内发生事件的最佳截断点，其敏感性0.714，特异性为0.685，曲线下面积为0.744（95%CI：0.637～0.850），P= 0.001（图1）。Kaplan Meier生存分析提示出院时ULCs＜10组患者3个月内无事件生存率较高，Log Rank χ2=16.67，P＜0.001（图2）。

3 讨论

肺水肿的识别与定量评估是临床上心力衰竭管理与治疗的关键。X线目前仍是评价肺水肿使用最为广泛的方法，kerley-B线、肺门蝴蝶影等是心力衰竭的放射性标志，作为评价肺水肿一个传统方法，其存在很多的局限性：敏感性低、具有放射性、易受患者体位、阅片者影像学知识和经验影响。据2012年欧洲心力衰竭指南，X线已不推荐于作为慢性心力衰竭患者肺水肿的常规评估方式[13]。侵入性的血流动力学监测如肺毛细血管契压（PCWP）或血管外肺水（EVLW）能直接反映肺水肿程度，是肺水肿监测的金标准，然而该检查属于有创性侵入性的检查，临床上可行性欠佳。正常肺部组织含有大量气体和少量液体，由于气体对超声波的穿透性低，肺部一直被认为是超声的禁区。然而，心肺功能障碍（如心力衰竭）时肺泡和间质含水量的改变可产生一些超声影像及伪像，使肺超声检查成为可能。B线：起自胸膜线、高回声、镭射样、不衰减、直达屏幕边缘及随呼吸移动，所以B线也有人称之为肺彗尾征（ULCs）[14]。与其他研究一样，本研究发现B线与心力衰竭患者的临床指标相关性良好[15]。随着治疗患者心力衰竭好转，肺水肿的减轻，NT-ProBNP由入院时1908.95±684.63 pg/ml降至506.71±339.56 pg/ml，B线也相应地由入院时19±5降至出院时9±3条。而且B线≥10的该组NYHA Ⅲ级以上患者较多，NT-ProBNP也较高，住院时间也较长，而LVEF值则较低。

表1 患者临床资料比较

图1 ULCs T3预测MACE价值的ROC曲线

图2 两组患者随访期间MACE的Kaplan Meier分析

有研究提示临床症状明显改善的出院心力衰竭患者仍有25%残留肺水肿，出院后早期是事件频发期，通常被认为是心力衰竭管理的关键时期[16]。国外学者曾提出过一些预测模型如HFPSI（心力衰竭患者严重指数）、CHARM指数和REDIN指数等[17-19]，但由于种种原因目前仍未应用于临床实践中。EVLW是心力衰竭患者心力衰竭预后的重要影响因素，而B线与EVLW相关性良好，并能及时发现EVLW的异常[20]。有研究表明肺部超声是心力衰竭患者短期内心力衰竭再住院或死亡的一个重要预测指标，而且不管是在慢性心力衰竭还是急性心力衰竭患者同样具有预测价值[21,22]。本研究发现心力衰竭患者出院时B线≥10提示预后不良，3个月内全因死亡或心力衰竭再主要事件发生率约是B线＜10组患者的2.5倍（敏感性0.714，特异性为0.685，曲线下面积为0.744）。Luna Gargani等研究提示B线＞15是心力衰竭患者短期内心力衰竭再住院或死亡的独立预测因素[22]。截断点的差异可能与肺部超声扫描方式不同有关，本研究采取采用2012年肺超声指南推荐手法（每侧肺野分为4个区域，共8个区），每个患者检查所耗费时间约2 min，较其扫描28个区域明显提高了效率。

本研究的局限性：首先研究中未采用真正的金标准来证实肺水肿的存在与否。然而我们与使用最成熟的工具如NT-proBNP进行了比较，并发现了相似的性能。样本量小是本研究的另一个局限性。此外，本研究随访时间较短，仅为3个月，3个月以后的预后情况未纳入研究。我们尚需扩大样本量及更长的随访时间的研究以进一步证实肺部超声在心力衰竭预后的预测价值。

综上所述，出院时B线是心力衰竭住院患者短期心力衰竭再住院或死亡的一个良好预测指标。此外，住院期间的肺超声评估是一种可靠的监测肺水肿工具，因它具有鉴别血流动力学充血状态的能力，尤其是联合考虑NT-proBNP和肺动脉收缩压等参考指标的时候。由于肺部超声的简单性、易行性和可重复性，即使初学者使用时，也可成为急性心力衰竭患者临床检查的延伸。

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