放射治疗原发气管腺样囊性癌一例

刘春雷 白志军 何池泉 吴迪 刘英光 齐丹丹 李尚鑫 李金禹 王晓磊

原发气管腺样囊性癌(tracheal adnoid cystic carcinoma, TACC)是一种少见的低度恶性肿瘤，在气管恶性肿瘤发病率中占第二位，占所有呼吸系统恶性肿瘤的0.04%～0.20%[1-2]。根治性手术是早期原发TACC的首选治疗方式，由于TACC临床表现无特异性，极易误诊和漏诊，导致部分患者就诊时已属局部晚期，失去根治手术机会[3-4]。因此，根治性放射治疗是这部分患者最佳的治疗方案。我院2014年2月收治1例原发TACC患者，现报道如下。

病历资料

患者，女性，40岁。无明显诱因反复刺激性咳嗽、咳痰1年，痰中偶带血丝。近半年出现喘息、憋气症状，活动后加重。曾于外院多次行胸片、颈部B超检查，诊断为慢性支气管炎，给予抗炎、化痰平喘治疗，症状无明显缓解。2014年3月3日就诊我院行颈胸部CT检查，气管上段可见长约5.3 cm管壁不规则增厚，最厚处约1.6 cm，呈欠均匀明显强化，局部管腔狭窄，黏膜面不规则，外缘尚光整，局部与食管贴临。气管前方、纵膈4区、左侧锁骨上多个小淋巴结，大者短径约0.6 cm。鼻窦、咽、喉未见异常。3月4日行气管镜检查，见气管不规则隆起肿物(活检及细胞学)。肿物上届距声门约4.0 cm，下界距隆突约1.5 cm，病变长约5.0 cm，气管局部官腔狭窄。隆突锐。3月7日病理结果回报示：呼吸道黏膜组织固有膜内见有浸润的癌，符合涎腺样癌，腺样囊性癌可能性大。免疫组化结果示CKpan(+)、Actin(+)、CK5/6(+)、CgA(-)、TTF-1(-)、P63(-)、S-100(-)、CEA(-)、Syn(-)。由于肿瘤沿气管壁浸润范围较长，局部与食管贴临，管腔相应部位狭窄，周围可以淋巴结转移，考虑手术完全切除难度大、风险高。最终患者及家属选择根治性放疗。

患者取仰卧位，头颈肩热塑面罩固定。64排模拟CT下扫描获取定位图像，传至治疗计划系统。靶区勾画：肿瘤靶区(gross tumor volume, GTV)为影像所见气管肿瘤及可疑肿大淋巴结；GTV各个方向外扩3 mm为PGTV(planning GTV)。临床靶区(clinical target volume, CTV)包括GTV、双侧下颈、双侧锁骨上下、双侧纵膈2区及4区；CTV外扩3 mm为PTV(planning target volume)。采用6MV X线进行调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)，处方剂量95%PTV给予60Gy/2.0Gy×30F，95%PGTV同步加量至66Gy/2.2Gy×30F。患者放疗定位图及放疗计划，见图1。

放射治疗结束后嘱患者1年内，每3个月复查，1年后每间隔6个月复查。复查时常规行胸部平扫加增强CT，双侧颈部及锁骨上下区彩超检查。最后随访日期为2017年2月25日。患者放疗期间出现咳嗽、Ⅰ度皮肤反应及Ⅱ度咽部粘膜反应，予止咳、化痰、保护皮肤及止痛对症治疗后好转，未影响放射治疗。放疗结束后定期随访，憋气症状逐渐减轻至完全缓解。根据患者随访图像，见图2。见气管局部肿瘤完全消退，纵膈及锁骨上下无肿大淋巴结，临床评价为完全缓解。

讨 论

气管腺样囊性癌是发生于气管黏膜的腺管或腺体的黏液分泌细胞的低度恶性肿瘤，以局部浸润性生长的方式在黏膜下向周围蔓延扩散或沿神经向外扩展，肿瘤外无完整包膜[5]。TACC起病早期症状不明显，可表现为反复咳嗽、喘息等症状。中晚期出现渐进性吸气性呼吸困难和痰中带血等，临床症状和体征无特异性，常误诊为支气管哮喘或慢性支气管炎[6]。本例患者患病早期出现刺激性咳嗽，偶有咳痰，误诊为慢性支气管炎，抗炎及对症治疗后病情反复，后憋气症状逐渐加重。据文献报道，气管肿瘤占据管腔30%以下无症状，超过50%可有自觉症状，超过75%可出现阻塞症状[7]。本例患者来我院就诊时已出现憋气症状，活动后加重。所以临床医师对长期顽固性咳嗽、进行性呼吸困难伴有血痰，胸部常规X线检查无异常，咽部检查未见明确病变的患者，应警惕气管肿瘤的可能。及时行胸部CT检查并结合多平面重建技术，其能够准确反映TACC的生长方式及腔内外生长、管壁浸润增厚等特性[8]。因此，胸部CT扫描成为早期发现本病并指导进一步检查的首选手段。支气管镜可直接观察肿瘤的大小和形态并行活检，继而确定组织学类型达到最终确诊，是TACC诊断的重要检查手段[9]。本例患者胸部CT检查明确气管上段存在肿物，后行气管镜检查并活检，最终获得确诊。

图1 A、B放疗定位横断面图(纵膈窗、肺窗)，C靶区勾画冠状位图，D放疗计划照射野分布及剂量分布图

图2 患者放疗前及放疗后随访横断面图。A、B、C、D分别为放疗定位图(初诊图)、放疗后1年、2年及3年随访图

目前，手术切除是早期TACC的首选治疗方法，根治性切除是患者长期生存的预后因素。据文献报道，TACC术后5年、10年的生存率分别为66%～100%、51%～62%[4,10]。但手术对技术要求较高，许多学者认为气管切除的安全长度约为4.0～4.5 cm，最长不应该大于6 cm，若切除过长会影响吻合口愈合，继而导致吻合口瘘[11]。此外，由于TACC局部浸润性生长的生物学特点，手术切除往往不能达到切缘阴性的目的。加之部分TACC患者长时间误诊或漏诊，使其病程较长，局部肿瘤生长广泛并累及周围组织，失去手术机会。本例患者因长期误诊，导致局部肿瘤累及气管较长，生长部位靠上，无法接收根治手术，最终选择根治性放射治疗。

鉴于TACC对放疗具有一定的敏感性，随着放疗技术的进步，放疗则成为不可手术患者的重要治疗手段。本例患者接受IMRT治疗，局部肿瘤及可疑阳性淋巴节给予66Gy照射剂量，周围高危区域给予60Gy照射剂量。研究报道，对于术后的TACC患者放疗剂量≥60Gy对局部控制率是有意义的，而接受单纯放疗需要较高剂量才能达到满意效果[12-13]。研究表明接受≥66Gy照射的5年局部控制了为50%，而<66Gy组为0%(P=0.001)[14-15]。本例患者放疗后已随访3年，临床评价局部肿瘤完全缓解，未出现远处转移，与文献报道结果相符，但仍需继续随访观察长期疗效。高剂量率腔内放疗对缓解肿瘤阻塞症状，及外照射后局部残存肿瘤推量照射有一定的作用[16]。单纯的腔内放疗不应作为TACC的根治方式，放疗剂量不足导致肿瘤局部复发率较高，剂量过高则会导致局部副反应较重。

总之，对于就诊时已无法手术的TACC患者，根治性放疗应作为首选治疗方式。放疗剂量应该足够高以达到很好的局部控制。由于本例患者放疗结束时间短，单纯放疗的疗效还需继续随访及增加病例数进一步研究。

参 考 文 献

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