腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术对睾丸的影响

李 虹，吴克华

(昌都民安医院，西藏 昌都，854000)

腹股沟疝是普通外科常见病，常发于腹壁与大腿交界的三角区，其发病机制尚未明确，可能与腹壁强度低、腹内压增高有关[1]。腹股沟疝常发于老年人群，且男性发病率高于女性，患者临床病症以腹痛、呕吐、恶心、腹胀、便秘、肿块为主，严重影响患者的生活质量。外科手术是治疗腹股沟疝的重要措施，随着腹腔镜技术的不断发展，已取代传统开放手术并广泛应用于临床中。腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)操作简单，无需广泛的腹股沟区解剖，对患者机体创伤小，同时增强了腹股沟管后壁，符合人体生理机能，降低了术后并发症发生率[2]。本研究选取我院收治的腹腔镜TEP治疗的87例男性患者，手术前后经彩色超声观察睾丸血流、睾丸体积等指标，并与健侧进行比较，以期为临床治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2016年12月我院行腹腔镜TEP治疗的87例男性患者，24～79岁，平均(51.1±13.6)岁，其中左侧43例、右侧44例；根据美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级52例、Ⅱ级35例；腹股沟斜疝59例、直疝28例，病程3～56个月，平均(28.4±11.9)个月；87例患者均接受术后随访及睾丸超声检查。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)腹股沟疝的诊断标准参考中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝的诊断标准[3]；(2)患者18～79岁；(3)均为单侧腹股沟疝；(4)ASA分级[4]：Ⅰ级～Ⅱ级；(5)术前患者签署知情同意书；(6)手术均由同一组医护人员完成。

1.2.2 排除标准 (1)有腹部手术史；(2)合并腹部肿瘤；(3)合并精索静脉曲张、鞘膜积液；(4)有睾丸外伤史及因睾丸疾病导致的不育；(5)近2个月内使用性激素及影响患者激素水平的药物。

1.3 手术方法 气管插管全麻成功后，于脐部下缘1 cm处做切口，分离至腹直肌后鞘，分离腹膜与腹横筋膜，腹膜前间隙置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在10～12 mmHg，置入腹腔镜，分别于脐、耻骨连线中上、中下1/3处穿刺5 mm Trocar，使用分离钳推剥扩大间隙，钝性分离耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索，辨别疝囊与腹壁下动脉、髂耻束的关系，处理疝囊后将精索腹壁化，分开精索与腹膜，经脐部Trocar置入善释D10下层补片，展平补片，使其完整覆盖整个耻骨肌孔区域，紧贴腹膜，缝合切口，留置引流管。

1.4 睾丸彩色超声检查 受检者保持仰卧位，双腿并拢，充分暴露会阴部，阴茎上提贴在腹壁，采用彩色多普勒超声诊断仪检查患者健侧、患侧睾丸动脉的收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度、血管阻力指数、睾丸动脉管径、睾丸体积。

2 结 果

2.1 手术基本情况 本组87例患者均成功完成腹腔镜TEP，无一例中转开腹；手术时间44～79 min，平均(58.4±15.0) min；术中出血量9～28 ml，平均(17.6±6.2) ml；术后住院4～6 d，平均(5.0±1.0) d；术后发生血肿4例，术后半年复发1例。

2.2 睾丸动脉收缩期峰值血流速度 术前及术后3个月、6个月，患者睾丸动脉收缩期峰值血流速度健侧与患侧相比差异均无统计学意义(P>0.05)；手术前后不同时点患侧睾丸动脉收缩期峰值血流速度差异亦无统计学意义(P>0.05)；见表1。

2.3 睾丸动脉舒张末期血流速度 术前及术后3个月、6个月，患者睾丸动脉舒张末期血流速度健侧与患侧相比差异均无统计学意义(P>0.05)；手术前后不同时点患侧睾丸动脉舒张末期血流速度差异亦无统计学意义(P>0.05)；见表2。

2.4 睾丸动脉阻力指数 术前，患侧睾丸动脉阻力指数高于健侧(P<0.05)。术后3个月、6个月，睾丸动脉阻力指数健侧与患侧相比差异无统计学意义(P>0.05)，患侧睾丸动脉阻力指数较术前降低(P>0.05)；见表3。

2.5 睾丸体积、睾丸动脉管径 术前与术后3个月患侧、健侧睾丸动脉管径、睾丸体积相比差异均无统计学意义(P>0.05)；见表4。

侧别术前术后3个月术后6个月患侧12.39±1.0412.17±0.9812.00±0.95健侧12.20±1.1712.10±0.8311.98±0.87F值组间=1.098时间=2.095交互=1.446P值组间=0.629时间=0.311交互=0.577

侧别术前术后3个月术后6个月患侧2.81±0.392.77±0.432.69±0.39健侧2.73±0.422.69±0.402.63±0.51F值组间=1.129时间=1.977交互=1.316P值组间=0.604时间=0.363交互=0.594

侧别术前术后3个月术后6个月患侧0.75±0.08 0.68±0.07∗ 0.66±0.10∗健侧0.67±0.08#0.65±0.100.65±0.09F值组间=13.029时间=18.410交互=7.502P值组间=0.003时间=0.000交互=0.011

*P<0.05 vs.本组术前，#P<0.05 vs.同一时点患侧

侧别睾丸体积(cm3)术前术后3个月睾丸动脉管径(mm)术前术后3个月患侧15.59±0.3215.55±0.271.48±0.041.47±0.05健侧15.52±0.2815.50±0.241.47±0.031.46±0.04F值1.0940.9821.8651.649P值0.3510.3220.0640.101

3 讨 论

腹股沟疝是普通外科常见病，其发病率占腹外疝的90%～95%，系腹股沟处膜横筋膜薄弱，腹腔内脏器经薄弱处向体表突出所致[5]。以往临床多采用传统修补术，强行拉拢缝合邻近不同组织用以修补、加强腹壁薄弱部位，实现修补目的[6]。但此术式对腹壁组织薄弱部位的损害较重，创伤大，康复慢，术后复发率高[7]。随着腹腔镜技术的不断发展，TEP已取代传统开放手术广泛应用于腹股沟疝的治疗。

腹腔镜TEP是标准的腹膜前修补术，是合理的后入路无张力修补术，无需进入腹腔而在腹膜前间隙内直接完成腹沟疝的修补，在腹直肌深面建立解剖间隙，直接处理疝囊，壁化精索，置入补片，避免对腹股沟管的正常解剖结构，同时可探查对侧是否存在隐性疝[8-9]。与传统开放手术相比，TEP具有切口小、疼痛轻、康复快等特点，遵循了无张力疝修补、不破坏腹股沟解剖结构，保持了腹膜的完整性，避免损伤腹腔内脏器，同时修补了腹股沟内环口、直疝三角、股环，术后复发率降低[10-11]。本组87例患者均成功施行腹腔镜TEP，无一例中转开腹；术后发生血肿4例，术后半年复发1例，表明腹腔镜TEP符合人体腹股沟解剖结构，可加强薄弱缺损的内环结构，提高补片与组织的融合度，保障手术顺利完成。

睾丸动脉是睾丸与附睾血液供应的重要动脉，TEP术中因组织牵拉、止血钳的夹闭，可能对睾丸血管造成损伤，影响睾丸血液供应，睾丸间质细胞失去滋养后数量减少，暂时引起睾丸缺血性萎缩，体积变小，睾酮分泌量减少，对性功能产生影响[12-13]。本研究跟踪观察患者的睾丸动脉阻力指数、睾丸体积、睾丸动脉管径，结果表明术前患侧睾丸动脉阻力指数高于健侧(P<0.05)，术后3个月、6个月，健侧与患侧相比差异无统计学意义，患侧与之前相比显著降低，术前、术后3个月患侧与健侧的睾丸动脉管径、睾丸体积差异均无统计学意义(P>0.05)，其原因可能为腹腔镜TEP解除了疝内容物对精索的压迫，改善了精索静脉或淋巴回流受阻状况，降低了睾丸内压力，缓解了睾丸动脉及其分支周围组织对血管的压迫。

收缩期峰值血流速度能反映人体动脉血液的供应强度，此数值越大，则血管内的血流供应充足，组织灌流状态良好；舒张末期血流速度可有效反应患者的睾丸动脉及其分支血管的阻力、血管壁弹性、血管周围组织状态[14-15]。为进一步明确腹腔镜TEP的治疗效果，本研究观察了手术前后患者睾丸动脉收缩期峰值/舒张末期血流速度，发现手术前后患者睾丸动脉收缩期峰值/舒张末期的血流速度健侧与患侧相比差异无统计学意义，患侧手术前后指标差异亦无统计学意义(P>0.05)，表明腹腔镜TEP是安全、可靠、有效的，符合解剖学与力学原理，保障了患者腹腔内正常生理状态，不影响患侧睾丸功能。

本研究通过比较手术前后患侧睾丸血流、睾丸动脉阻力指数、睾丸体积、睾丸动脉管径，并与健侧进行对比，以实验数据表明了腹腔镜TEP的显著疗效。但由于本研究共纳入87例患者，样本量较小，且随访时间有限，结论存在局限性，有待加大样本以前瞻性研究加以确认。

综上所述，腹腔镜TEP治疗成年男性腹股沟疝效果肯定，对患者睾丸血流灌注水平有一定的改善作用，值得临床应用。

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