腹腔镜联合同步新辅助放化疗治疗中低位局部进展期直肠癌的疗效观察

杨国华，秦长江，刘培杰

(1.开封市中心医院，河南 开封，475000；2.开封市淮河医院)

直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，其患病率及致死率均较高，仅次于胃癌[1]。近年，随着人们生存环境的恶化及生活方式的无规律，使其发病率居高不下；而早期直肠癌患者多无明显临床症状，就诊时多已为进展期。目前，有报道提示新辅助放化疗可有效缩小肿瘤体积，并能减少肿瘤及其邻近附属组织的血供，进而给中低位局部进展期直肠癌患者提供有力的手术治疗保障[2-3]。同时，现阶段随着医学技术的不断进步，腹腔镜直肠癌根治术已在临床取得广泛开展，多数研究证实其效果确切[4-5]。2012年1月至2015年2月我院为中低位局部进展期直肠癌患者行腹腔镜联合同步新辅助放化疗治疗，以观察其临床效果及对患者免疫功能的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2015年2月我院收治的84例中低位局部进展期直肠癌患者作为研究对象，患者均经组织活检确诊。入组标准：(1)依从性较好，可听从配合；(2)意识状态可，可沟通；(3)具备手术治疗条件；(4)病灶未发生远处转移；(5)对所用药物、方法无禁忌；(6)患者及其家属均知情同意。排除标准：(1)存在放化疗治疗史；(2)曾采用免疫抑制剂治疗；(3)凝血功能异常；(4)伴有结肠恶性肿瘤；(5)中途退出研究；(6)心、肝、肾等功能障碍；(7)合并神经系统疾病。本研究拟采取的方法及过程均经我院医学伦理委员会的审批及同意。将纳入研究的84例患者依据随机数字表法分为观察组与对照组，每组42例。两组患者主要临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期病理类型(n)腺癌粘液腺癌未分化癌观察组42222056.91±2.30281422191对照组42212156.97±2.33291323172t/χ2值0.0480.1190.0550.467P值0.8270.9060.8150.792

1.2 手术方法 两组均予以纠正水电解质紊乱、营养支持等常规治疗，并依据个体情况对其合并症进行有效治疗，其中对照组直接行开腹直肠癌根治术，观察组行新辅助放化疗联合腹腔镜直肠癌根治术。观察组患者术前均行新辅助放疗，于放疗第1～3天、第22～24天行新辅助化疗。新辅助放疗方法为：以病变组织为中心实施常规分割放疗，在立体空间内将照射半径设置为3 cm，5次/周，1.8 Gy/次，设定总放疗剂量为45～50 Gy；新辅助化疗方法为FOLFOX4方案，具体内容为：奥沙利铂85 mg/m2，静滴，d1；亚叶酸钙200 mg/m2，静滴，d1～d2；注射用氟尿嘧啶，静滴，d1～d5。3周为1个疗程，共2个疗程，并于新辅助放化疗结束6周后遵循全直肠系膜切除原则行直肠癌根治术。气管插管全麻，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，五孔法施术。分离系膜，夹闭并阻断机体供血血管根部，而后于组织间隙中实施相关操作。腹部切口可结合肿瘤部位合理选择，切口长度为4～5 cm，依据术中情况选择末端回肠预造瘘，标本进行病理活检。两组患者均至少随访2年。

1.3 观察指标及疗效评价标准 (1)记录并比较两组患者术中情况，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量等。(2)对比两组住院时间、进食时间及肠道功能恢复时间等临床指标。(3)采集两组患者术前及术后第1天、第7天晨起空腹静脉血，经离心分离取上清，并保存标本待测。采用流式细胞仪检测两组患者T淋巴细胞亚群，包括CD3+、CD4+、CD8+。(4)统计两组患者术后并发症发生情况及远期疗效。

2 结 果

2.1 术中情况 观察组手术时间显著长于对照组，但术中出血量较对照组显著减少，两组差异有统计学意义(P<0.05)；两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 术后临床指标 观察组住院时间、进食时间及肠道功能恢复时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 免疫功能 术前1 d，两组患者免疫功能各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者CD3+、CD4+、CD8+均较术前呈现先降低后升高趋势(P<0.05)，术后第1天观察组CD4+、CD8+水平均高于对照组，术后第7天CD3+、CD8+水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 术后并发症 术后观察组发生吻合口瘘1例，切口感染1例，尿潴留2例，并发症发生率为9.52%(4/42)；对照组出现吻合口瘘2例，切口感染6例，尿潴留3例，切口裂开1例，并发症发生率为28.57%(12/42)。观察组并发症发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义(χ2=4.941，P=0.026)。

2.5 远期疗效 两组患者术后随访2年，观察组失访3例，对照组失访5例。观察组局部复发2例，远处转移3例，粘连性肠梗阻2例，切口疝1例；对照组局部复发5例，远处转移6例，粘连性肠梗阻8例，切口疝3例，切口种植1例。观察组粘连性肠梗阻发生率为5.13%(2/39)，低于对照组的21.62%(8/37)，差异有统计学意义(χ2=4.520，P=0.034)；观察组复发转移率为12.82%(5/39)，与对照组[29.73%(11/37)]相比差异无统计学意义(χ2=3.266，P=0.071)。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)淋巴结清扫数量(n)住院时间(d)进食时间(d)肠道功能恢复时间(d)观察组150.20±15.38135.49±56.227.31±1.2011.09±2.514.09±1.473.50±1.14对照组142.44±12.55257.03±60.097.28±1.3214.62±2.486.33±1.594.87±1.20t值2.5339.5720.1096.4836.7045.364P值0.0130.0000.9130.0000.0000.000

指标组别术前1 d术后第1天术后第7天CD3+(%)观察组66.34±7.9232.55±5.81∗57.62±6.24∗对照组66.33±7.8932.47±5.78∗40.89±5.76∗t值0.0060.06312.768P值0.9950.9500.000CD4+(%)观察组53.51±6.3820.80±3.14∗32.07±4.14∗对照组53.49±6.4015.98±2.97∗31.33±4.08∗t值0.0147.2270.825P值0.9890.0000.412CD8+(%)观察组38.32±5.4919.63±3.82∗32.01±4.55∗对照组38.40±5.5113.76±3.70∗25.36±4.43∗t值0.0677.1536.787P值0.9470.0000.000

*P<0.01 vs.术前1 d

3 讨 论

调查发现，我国直肠癌患者的发病部位多见于中下端，而中低位直肠癌在直肠癌患者的比例可高达3/4，由于病变部位隐匿，且早期缺少特异性临床症状，70%～80%的患者就诊时已属于局部进展期，并以腹痛、便血、体重显著减轻及腹部肿块为主要临床特征[6]。现阶段，手术切除尽管仍是其主要治疗方法，但对于临床分期Ⅱ期、Ⅲ期的局部进展期患者，单一手术治疗后复发率可达15%～65%，预后效果不满意。同时，直肠具有特殊的生理解剖位置，使其与盆腔脏器距离较近，加之直肠不存在浆膜包裹，造成部分患者根治手术后效果不佳，即使术后辅助放化疗，仍具有较高的复发率、转移率，对患者及其家庭的生活质量造成严重影响[7]。较多研究证实，采用创伤小、出血少、术后康复快的腹腔镜技术联合同步新辅助放化疗方案可明显提高局部进展期直肠癌的临床疗效[8-9]。

新辅助放化疗主要是指局部手术治疗前进行的全身性放化疗，相较术后放化疗，可对直肠癌细胞Fas水平进行有效上调的同时下调survivin水平，进一步加速直肠癌细胞的凋亡，对抑制肿瘤细胞的增殖发挥重要作用，且毒性小，可提高后期手术治疗的根治率[10]。研究结果显示[11]，对局部进展期直肠癌患者进行新辅助放化疗后，50%～60%的患者肿瘤降期，病理完全缓解率可高达5%～20%，且淋巴转移能减少10%～40%，术后局部复发率可明显降低10%。腹腔镜技术经过数十年的发展应用，现已逐步在恶性肿瘤的诊治中发挥举足轻重的作用，且有学者报道[12]，较传统开腹根治术，腹腔镜直肠癌根治术亦能取得满意效果，对机体创伤更小，利于术后胃肠道功能的恢复，对预后具有显著意义。国内有学者比较了腹腔镜与传统开腹根治术，结果显示两种术式具有相似的临床效果，且腹腔镜根治术住院时间更短[13]。本研究结果显示，观察组术中出血量较对照组显著减少，但两组间淋巴结清扫数量差异无统计学意义，且观察组住院时间、进食时间及肠道功能恢复时间均较对照组显著缩短。提示腹腔镜根治术联合同步新辅助放化疗可明显加快患者进食时间，且住院时间短，术后恢复速度快，可能一方面是新辅助放化疗可有效控制肿瘤细胞的增殖，缩小肿瘤体积，切断肿瘤及其周围组织的血供，对后期行腹腔镜根治术发挥积极作用；另一方面是腹腔镜下使用超声刀锐性分离可明显减少术中出血量及机体炎性渗出，且手术视野较清晰，对术中更完整地切除病灶具有重要意义，更利于病情恢复。本研究结果亦表明，术后第1天、第7天，两组患者CD3+、CD4+、CD8+均较术前呈现先降低后升高的趋势，观察组术后第1天CD4+、CD8+水平均显著高于对照组，术后第7天，CD3+、CD8+水平均显著高于对照组，且观察组并发症发生率及粘连性肠梗阻发生率均较对照组显著降低，但两组间转移复发率差异无统计学意义。提示腹腔镜根治术联合同步新辅助放化疗不会对机体免疫功能产生较大影响，其术后免疫系统恢复快，同时远期疗效好，安全性高。可能是新辅助放化疗使机体近期处于免疫低下状态，但间隔一定时间后可逐步恢复，加之腹腔镜根治术属于微创技术，术中对患者机体功能损伤小，有助于免疫系统的恢复，同时术中视野更清晰，更利于靠近盆底，从而降低术后并发症发生率，这与文献报道[14-15]相似。虽然腹腔镜手术操作视野良好，能较好地保护盆腔自主神经、肛门括约肌及其邻近组织、韧带，患者创伤小，但由于术前行新辅助放化疗，可导致机体盆腔局部组织发生水肿，造成纤维化瘢痕，增加辨认解剖层次的难度；但由经验丰富的腔镜外科医师施术，术中严格遵守手术原则，仔细辨别，可顺利完成腹腔镜根治术，并未增加术中出血量。

综上所述，为中低位局部进展期直肠癌患者行腹腔镜联合同步新辅助放化疗，近期疗效优于传统手术，利于患者免疫系统的恢复，并发症少，远期疗效满意，安全可靠，值得临床推广应用。

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