经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术后综合康复训练疗效观察

郭清华，郭燕梅，武成志，黄良诚，车路阳，李 宁，黄 鹏解放军总医院，北京 100853

腰椎间盘突出症是引起骨科下腰痛和下肢痛的常见原因之一[1]，腰椎微创手术近年来发展较快，其理念是以最小的侵袭和生理干扰达到最佳手术疗效，目前国内已进入到普及和扩展阶段。但术后康复训练往往被忽视且没有统一标准，并发症较多且恢复周期较长，制约了腰椎微创手术的发展。本研究旨在通过网络平台工具，对解放军总医院100例经皮脊柱内镜腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)术后患者进行术后早期12周前瞻性研究，试验组于术前、术后行系统的指导和康复训练，与常规康复的对照组进行比较，探讨康复训练对手术疗效的影响。

对象和方法

1 对象 选取2016年7 - 10月在本院行PELD手术治疗的腰椎间盘突出症患者100例。入选标准：1)年龄18 ～ 70岁；2)经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术治疗后。排除标准：1)有背部手术史；2)伴有其他严重的躯体性疾病，不能完成所制订的康复动作；3)常年服用各种镇静药物或有乙醇依赖史；4)有精神疾病或家族史。所有入选患者按照随机数字法分配到试验组和对照组各50例，两组一般情况具有可比性。见表1。

2 术后综合康复训练方法 本套康复训练方法是美国南加州大学康复团队和解放军总医院南楼康复科的共同研究成果，前期已投入临床实践，通过反馈与经验不断改良，已形成一套成熟规范、中西结合的康复理论，此次通过门诊指导和网络平台指引观看示范教程，对试验组患者进行综合康复训练，随访反馈，时间为3个月。所有示范动作均由专业康复师完成，分阶段展示：1)1 ～ 2周训练内容：①仰卧拉伸躺；②仰卧位呼吸；③腹横肌力量训练；④渐进式直腿抬高；⑤趴卧；⑥鳄鱼式呼吸；⑦侧躺；⑧起床；⑨利用体内束腰站行；⑩利用体内束腰屈髋后顶坐(图1)。2)2 ～ 4周进行臀桥式练习(类似“五点法”)(图1)。3)1 ～ 3个月训练内容为：①死虫式；②T-W伸展；③猫伸展式(图1)。

3 对照组处理 术后嘱其常规“五不准”注意事项：不弯腰，不扭腰，大小便不过度用力，不剧烈咳嗽，减少或不打喷嚏；可自行保守康复治疗。随访时间为3个月，严格按照计划内时间节点进行量表评估。

4 疗效评价标准 术前和术后3 d、7 d、10 d、2周、3周、1个月、2个月、3个月共9次通过门诊和网络平台行视觉疼痛自我评定(visual analog score，VAS)表评估、Oswestry功能障碍指数问卷表(oswestry disability index score，ODI)调查和起坐行走测试(timed up and go，TUG)评估表调查。1)视觉疼痛自我评定表：评分结果0 ～ 10分，表示疼痛程度由无痛到剧痛。2)Oswestry功能障碍指数问卷表调查表：对功能障碍进行优良率划分[2-3]。优：0 ～ 24% ；良 ：25% ～ 49% ；可 ：50% ～ 74% ；差 ：75% ～ 100%。3)起坐行走测试评估表：对患者步速进行评估。0 ～ 10 s，步行自如 ；11 ～ 20 s，大部分独立；＞20 s，行动不便。

5 统计学分析 用SPSS20.0进行数据分析。VAS、ODI、TUG评分为计量资料符合正态分布，以-x±s表示。对VAS、ODI、TUG评分的组间比较采用两因素重复测定方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般情况比较Tab. 1 Baseline data of patients in two groups

图 1 腰椎微创术后康复训练操 A：仰卧拉伸躺； B：渐进式直腿； C：利用体内束腰站行；D：利用体内束腰屈髋后顶坐； E：臀桥式练习； F：死虫式； G：t-w伸展； H：猫伸展式Fig. 1 Comprehensive rehabilitation training after PELD A: Supine stretch; B: Progressive straight leg elevation; C: Walk by your waist;D: Sit by your waist; E: Hip bridge; F: Dead insect type; G: T-W stretch; H: Cat stretch

结 果

本研究结果显示，试验组和对照组手术前后的VAS评分、ODI评分、TUG评分在术后较术前相比差异均有统计学意义，这说明手术后的患者较术前症状均有改善。腰背痛VAS评分显示，试验组与对照组在各相同时间点的差异均有统计学意义(P＜0.05)，见图2；下肢痛VAS评分显示，试验组与对照组从术后7 d开始出现统计学差异(P＜0.05)，见图3；ODI评分显示，试验组与对照组从术后10 d开始，差异有统计学意义(P＜0.05)，见图4。TUG评分显示，试验组与对照组从术后3 d开始出现统计学差异(P＜0.05)，见图5。

图 2 两组术后腰背痛VAS评分比较Fig. 2 Comparison of low back pain between two groups

图 3 两组术后下肢痛VAS评分比较Fig. 3 Comparison of leg pain between two groups

图 4 两组术后ODI评分比较Fig. 4 Comparison of ODI between two groups

图 5 两组术后TUG评分比较Fig. 5 Comparison of TUG between two groups

讨 论

随着内镜技术发展，经皮内窥镜下腰椎髓核摘除技术逐渐普及并趋于成熟，作为近些年来的热门技术之一，国内许多医院也竞相开展内镜技术，有效缓解了腰椎间盘突出患者的腰背痛及下肢根性痛[4]。然而，许多患者也会在术后出现神经根性的症状，如术后早期出现的反跳痛[5-7]，亦或是由于神经粘连造成的炎症刺激[8-11]，都会影响患者的术后康复效果[12-13]。我院脊柱微创中心大部分为日间病区，多数病人术后当天即可出院，缺乏术后观察指导的条件。针对康复的时效性与便捷性这一问题，本研究结合美国南加州大学康复团队与本院南楼康复科的康复理论，通过门诊与网络平台相结合、电子问卷与纸质信封相结合、视频讲解与亲身示教相结合的方式，与患者及时融洽地沟通交流，进行综合康复。

本研究采取前瞻性方法对组内100例患者进行观察，腰背痛和下肢痛VAS评分显示，术后早期康复锻炼对于患者疼痛症状的改善是有效的，可以加快患者康复的速度。以渐进式直腿抬高为例，虽然手术解除了神经压迫，但压迫解除后的水肿、粘连所致的炎性反应仍会持续，早期的渐进式直腿抬高训练可以有效缓解下肢根性痛[14]。ODI评分量表在脊柱外科领域是一种特异性评分系统[15]，对患者锻炼期间的功能恢复能作出较为准确的评估。试验组与对照组在术后10 d就开始出现有统计学意义的组间差异，这与本研究组嘱试验组患者在术后10 min后就开始按照康复指导下地行走锻炼密切相关。以往许多患者在术后严格卧床数天后才敢下地行走。本组成员在术前组织患者宣教，缓解心理负担，在术后第一时间带领患者进行体内束腰的练习。患者由于神经受压导致腰部所支配肌肉力量薄弱，许多患者在术前还有长期佩戴腰围的习惯，腰背肌力量都有所下降，体内束腰这一动作结合了中医及五禽戏的相关理论及动作，在术后10 min虽然不能立刻增强肌肉强度，但能在短时间内辅助患者正确自主激活腰部有待加强的肌肉组织(如腹横肌)，能够给予患者一种习惯养成的正确体会，既检验了手术效果，又给患者增加了术后康复的自信，有利于患者主动积极地进行自我锻炼，长此以往，腰背肌力量就会不断增强。

起坐行走测试评分表主要是对患者起坐速度和步速进行测定，可对躯体综合能力进行评估。相较VAS、ODI两种主观性评分而言，TUG评分更为客观直接，手术固然解除了神经压迫，但并不代表症状的完全恢复，步态、步速就是最直观的体现，通过观察步态、测定步速，可以评估出患者的协调能力、平衡能力、躯体活动度等[16-18]，间接反映了腰部肌肉力量的强弱以及生活质量，并可据此评估患者的返工效果及康复进度，便于制订下一步的康复计划。

本研究存在的局限性：1)研究随访时间为3个月，仍较短，下一步可延长随访时间至6个月到1年，建立长期随访；2)样本量相对不足，今后可扩大样本量，以便进一步解释康复规律；3)康复训练完成后的处理还有待完善，下一步可拓展更为长效的锻炼方法，指导患者术后长期恢复以及高危人群的疾病预防。

总体来说，术后综合康复训练可以有效缓解疼痛症状、加快康复速度，阶段性的康复动作和密切随访使患者从心理上易于接受，有利于患者及早恢复正常生活，增加患者满意度，促进和谐医患关系。

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