腰椎手术后并发硬膜外血肿的处理措施及危险因素分析

魏俊杰，徐志旺，李孛，黄建军

（福建医科大学附属宁德市医院,福建 宁德 352100）

腰椎术后并发硬膜外血肿是其常见并发症之一，若血肿压迫神经根与硬膜囊引起马尾神经受损，可出现明显的下肢肌力、感觉障碍，甚至大小便功能障碍。本研究统计了2011-07-2016-03我院行腰椎手术的603例患者，其中发现有症状的硬膜外血肿9例，发生率为1.49%，现总结其临床处理方案和最终转归，并探讨此类并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2011-07-2016-03共开展腰椎后路手术患者603例，均为腰椎退行性疾病行后路减压椎间融合椎弓根钉内固定手术者。其中共9例术后发生有症状的硬膜外血肿，均为腰椎管狭窄症行椎间融合手术的患者，术前神经功能ASIA分级均为E级，包括男6例，女3例；患者年龄在65-77岁之间，其中采用TLIF手术4例，PLIF手术5例，手术节段分布在L2-S1之间，其中单节段手术1例，双节段5例，3个以上节段3例。

患者麻醉清醒后均未出现双下肢异常或腰痛等临床症状，但有7例于数小时后出现明显腰痛，且伴有一侧或双侧下肢放射痛，查体可见下肢深反射和感觉减退，同时其引流量显著减少，切口张力明显增高，有较多渗血；另有2例仅出现下肢深反射和肌力感觉减退，切口张力明显增高。9例患者均于症状出现后，急诊行MRI检查并证实硬膜外血肿形成，发现时间为术后 5-92 h，平均（31.8±9.7）h。

1.2 处理措施

9例患者确诊后，其中8例于1-2 h内再次予以紧急手术清除血肿；另有1例因其术后3 d出现肺栓塞予以抗凝治疗时发现硬膜外血肿，因虑及患者不具备紧急手术条件，延迟至3 d后手术清除血肿。术中可见，硬膜外血肿形成原因为：1例创面弥漫性渗血，2例椎旁肌肉活动性出血，6例硬膜外静脉丛出血所致。

所有患者手术过程中，均予以常规静脉滴注500 mg甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（甲强龙），术后1 d将剂量调整为240 mg，2 d时减至120 mg。所有患者术后均持续随访1年，观察其治疗后转归情况。

1.3 危险因素分析

（1）设置分组对照

将此9例作为血肿组；另参照血肿组9例患者的相关资料，按照1:5的比例，于603例患者中随机选取45例术后未发生硬膜外血肿者，作为对照组进行研究。对照组的选择标准如下：①手术方式一致；②疾病类型一致；③同一组手术医师进行手术；④手术时间在血肿组患者入院前后的半年之内。

（2）相关因素统计

统计血肿组和对照组患者的性别、年龄、合并症、药物使用情况、血小板、红细胞和血色素、凝血功能等指标，以及手术节段数、手术方式、是否为翻修手术，手术时间、术中出血量、输血情况等相关因素，并进行赋值后，予以相关因素分析。

（3）统计学分析

对两组患者的相关因素，首先予以单因素组间对比分析，均采用卡方（X2）检验。单因素分析中存在统计学差异者，进一步采用多因素Logistic回归分析。所有数据处理均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转归情况

9例患者经血肿清除手术及术中、术后的甲强龙药物治疗后，均持续随访1年以上，末次随访时，其中8例神经功能ASIA分级有所恢复，1例无恢复。所有患者神经功能改善情况，见表1所示。

表1 9例腰椎术后并发硬膜外血肿患者的神经功能ASIA分级情况

2.2 单因素分析

将相关因素进行单因素卡方检验，结果表明，年龄、是否为翻修手术、手术时间、术中出血量、是否输注冰冻血浆，在两组间有统计学差异（P<0.05），见表 2。

2.3 多因素分析

将上述单因素分析中有显著统计学意义的5项指标，进一步代入多因素Logistic回归分析进行处理，结果表明，翻修手术、术中出血量>600 ml、手术时间>120 min、年龄>65岁、输注冰冻血浆，均为独立的危险因素之一（P<0.05），各因素的β值、OR值、95%CI区间和P值，见表3所示。

3 讨论

3.1 腰椎手术后硬膜外血肿的诊治及转归

硬膜外血肿是腰椎手术后的常见并发症，但常因无明显的临床症状而未引起重视。本文9例患者术后麻醉清醒时，均无相关临床表现，但7例于术后数小时出现明显腰痛伴下肢放射痛，另有2例仅出现下肢深反射和肌力感觉减退，急诊予以MRI检查均确诊为硬膜外血肿形成。

表2 各因素赋值情况及单因素分析结果

表3 多因素Logistic回归分析结果

关于该并发症的诊断，学者们一致认为MRI为确诊的金标准[1-2]。术后应定期对双下肢肌力、感觉功能进行检查，若发现有新的神经功能障碍，或术前原有的神经功能障碍明显加重，应考虑到硬膜外血肿所致的可能；另外，应留意观察术后切口渗液和张力情况等。

关于处理方面，术后一旦怀疑出现硬膜外血肿的可能，应立即予以MRI检查进行排查；对于出现典型的神经根性症状并进行性加重者，甚至可不必行MRI检查而立即进行急诊血肿清除手术，以尽早解除脊髓压迫，有利于更好地恢复神经功能，以免神经根受长时间压迫造成不可逆性损伤[3]。另外，连建强等[4]指出，在血肿清除术处理的同时可给予大剂量糖皮质激素或高压氧治疗，有利于减轻神经损伤、取得更好的转归。本研究的9例患者，仅1例术后3 d于肺栓塞行抗凝治疗期间出现硬膜外血肿，考虑患者自身情况，延期至3 d后行手术清除血肿；其余8例均于MRI确诊后立即急诊手术处理，且术中、术后均行大剂量甲强龙静脉滴注治疗。末次随访时8例神经功能显著好转（ASIA分级为D级5例、E级3例），仅延期手术的1例无明显改善（B级）。

3.2 相关因素分析

关于腰椎术后硬膜外血肿的诱发因素，目前争议较多。本研究以多因素Logistic回归分析证实，翻修手术、术中出血量>600 ml、手术时间>120 min、年龄>65岁、输注冰冻血浆，均为独立的危险因素之一（P<0.05）。

关于翻修手术对术后硬膜外血肿的影响，笔者认为，翻修手术者，其手术节段局部多存在硬膜或神经根与周围组织的粘连，因此需进行剥离操作，对硬膜外静脉丛可产生较多损伤，增加了术后血肿发生的概率。而出血量>600 ml、手术时间>120 min和输注冰冻血浆这三项，以手术角度而言是统一的，表明手术创伤较大，术中硬膜外操作较多，对硬膜外静脉丛的损伤亦较多，增加了术后发生硬膜外血肿的风险。国外学者Kou等[5]的研究与上述结论较为一致。而Awad等[6]亦研究证实，年龄偏高、术中出血量偏多，均为术后发生硬膜外血肿的危险因素之一。Mark等[7]则认为，当患者年龄偏高时，其硬膜外静脉丛的血管脆性亦随之增加，加大了出血风险。

另外，凝血功能障碍可增加术后硬膜外血肿的危险，但本研究9例血肿者的凝血功能指标均接近或处于正常范围，故无从判断上述结果的影响。关于术前服用抗血小板或非甾体类药物所致的影响，在单因素分析中亦未见显著统计学意义（P>0.05）。由于有症状硬膜外血肿的发生率很少，本研究纳入的阳性样本数仅9例，因此在危险因素统计学处理中可能存在一定偏倚性。

3.3 预防措施

综合本研究的分析结果，对于腰椎翻修手术、年龄偏大者，应着重预防术后发生硬膜外血肿的可能：（1）术前应严格检查其凝血功能、血小板等指标，若有异常应进行治疗干预，待正常后方可手术；同时，术中尽量控制出血量，以免发生稀释性低凝，必要时可补充血小板或血浆。（2）术中应注意严格止血，术毕如仍有出血，可以明胶海绵覆盖之。（3）术后应重视引流管放置的重要性，如有必要，可放置2根引流管；术后应定期对患者下肢神经功能和切口张力、引流液情况进行密切观察，以免延误诊治。

[1]洪加源,刘强,黄丽萍,等.腰椎后路减压内固定术后硬膜外血肿形成的原因及诊治[J].临床骨科杂志,2015,(4):414-417.

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[5]Kou J,Fischgrund J,Biddinger A,et al.Risk factors for spinal epidural hematoma after spinal surgery[J].Spine,2002,27(15):1670-1673.

[6]Awad JN,Kebaish KM,Donigan J,et al.Analysis of the risk factor for the development of post-operative spinal epidural hematoma[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(9):1248-1252.

[7]Mark J,SokolowskiMD,Timothy A,etal.Prospective study of postoperative lumbar epidural hematoma[J].Spine,2008,33(1):108-113.