合肥地区新婚妇女叶酸参考值的制定及其与饮食模式的相关性研究

谢钱茹，蔡 横，郭 锋，郝加虎

叶酸(folic acid，FA)是一种水溶性B族维生素。在整个孕育过程中，叶酸都参与其中，孕妇对叶酸需求量比一般人群高4倍。孕早期叶酸缺乏可导致胎儿畸形(如无脑儿、脊柱裂等)，另外还可引起自然流产；怀孕中晚期孕妇体内叶酸含量不足，孕妇容易发生巨幼红细胞性贫血、胎盘早剥，以及妊娠高血压综合征等妊娠合并症，胎儿容易发生宫内生长受限、早产，以及出生低体重等，而且孕期叶酸缺乏胎儿出生后的体格发育和智力发育均会受到一定程度的不良影响[1]。国内外研究[2-3]显示，女性在怀孕早期开始补充叶酸，可降低婴儿唇腭裂和神经管缺陷等的发生风险。1992年美国公共卫生健康服务中心建议在美国所有可能怀孕的育龄妇女每天应补充0.4 mg的叶酸[4]，随后，英国、加拿大等也相继提出围生期女性增补叶酸的建议，我国于2009年开始对孕前妇女进行叶酸补充。但是一方面由于过量增补叶酸可能对孕妇及子代健康产生一定的负面影响[5]，另一方面，由于妇幼卫生工作人员数量相对不足，无法对所有围孕期妇女进行叶酸服用跟踪随访，从而导致当前叶酸服用的有效率相对较低[6]。因此围孕期妇女增补叶酸，应先进行血液叶酸水平检测，对高危人群重点进行强化干预，以提高叶酸补服的干预效果。机体所需的叶酸主要来源于天然食物和合成叶酸强化食品，因此有必要进一步探讨孕前妇女膳食模式与叶酸水平的关系，指导孕前妇女通过饮食调节预防叶酸缺乏。

1 材料与方法

1.1研究对象2015年1～12月，根据合肥地区的地理分布，从肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市5个县市，合肥市蜀山区、瑶海区、包河区、庐阳区4个主城区常住人口，选择进行婚前医学检查的新婚女性进行横断面调查。纳入标准为：① 年龄在35周岁以下；② 尚未怀孕；③ 未服用过叶酸；④ 准备在2年内怀孕。为了保证样本的代表性及均衡性，结合各个县区2014年度的婚检人数，按照1 ∶20的比例每个月随机抽取等量的研究对象，共获得长丰县260名、肥东县340名、肥西县310名、庐江县350名、巢湖市260名、合肥市980名(其中瑶海区190名、庐阳区310名、蜀山区260名、包河区220名)，合计2 500名。年龄20～35(25.2±2.5)岁。研究对象均知情同意，并通过合肥市妇幼保健所医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1叶酸水平检测 在婚前医学检查时抽取其静脉血4 ml，40 min内离心分离血浆与血细胞，放置于-20 ℃ 冰箱冻存。由合肥市妇幼保健所检验科应用时间分辨免疫荧光法统一检测血清的叶酸水平，试剂由瑞士罗氏公司提供(Roche Group)，对婚前医学检查的非受孕女性进行血清叶酸水平检测。血清叶酸水平的检测范围为9.53～44.9 nmol/L。本研究采用四分位数间距法，将叶酸水平低于P25界定为低水平，P25～P75界定为一般水平，P75以上界定为高水平。

1.2.2问卷调查 包括一般人口学特征(年龄、受教育程度、月收入等)、日常生活行为习惯(包括：最近1个月主动吸烟情况，最近1个月被动吸烟情况，最近1个月饮酒情况，喝茶习惯，睡眠情况等)、膳食模式、季节等。

1.2.3膳食模式调查 育龄妇女孕前饮食模式及其评价在参照相关文献[7]、焦点小组访谈的基础上，选取目前我国孕前女性日常饮食中的主要食物种类，共19项条目：米及其制品、面及其制品、牛肉与羊肉、猪肉、家禽肉、鱼与虾、新鲜蔬菜、新鲜水果、蛋类及其制品、奶类及其制品、豆类及制品、坚果类( 如杏仁、核桃、花生等)、油炸食品(如麻花、春卷、炸薯条等)、葱蒜类、腌菜/酸菜、动物内脏、茶类、咖啡、可乐等饮料。调查研究对象最近一周每种食物的摄入频率，其中“没有吃/喝、每周1～3次、每周4～5次、每周6～8次、每周9次及以上”分别赋值0～4。

1.2.4体质量指数(body mass index, BMI)计算 采用身高坐高计测量身高，以cm为记录单位，精确到小数点后1位；采用杠杆秤测量体重；以kg为单位，精确到小数点后2位。测量前进行统一培训，根据身高、体重测量值计算研究对象BMI值。本研究根据中国人群的界定标准进行分类：BMI在18.5～23.9之间为适宜体重，BMI在24～27.9之间为超重，BMI≥28为肥胖[8]。

1.3统计学处理采用Epidata 3.02建立录入数据库，并进行双录入。使用SPSS 13.0软件进行分析，血清叶酸水平采用中位数和四分位数[M(P25～P75)]表示，叶酸水平等级分布采用例数和百分比表示。运用描述性统计分析，计算出孕前妇女血清叶酸参考标准：P3、P5、P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90、P95各百分位点的参考值。因研究对象叶酸水平呈正偏态分布，采用Kruskal Walli非参数检验比较不同人口特征组叶酸浓度比较合适。采用Pearson χ2检验分析多组定性资料的组间差异；多组定性资料组间比较时，当有单元格的理论频数小于1，或有20%以上单元格的理论频数小于5，采用蒙特卡罗(Monte Carlo)模拟方法进行计算组间差异。采用探索性因子分析提取《新婚妇女孕前饮食模式问卷》的公因子，并对该问卷进行信效度分析。将影响新婚妇女孕前叶酸水平的人口统计学变量作为控制变量，将新婚妇女孕前饮食模式作为自变量，采用多因素Logistic回归分析，分析新婚妇女孕前饮食模式对叶酸水平的影响。

2 结果

2.1合肥地区新婚妇女孕前叶酸参考标准制定对研究对象叶酸水平正态性检验，Kolmogorov-Smirnov检验统计量为0.090(P<0.001)，Shapiro-Wilk检验统计量为0.938(P<0.001)，P值均<0.05，表明叶酸水平在研究对象中分布不服从正态分布。因峰度系数为-0.302，故为正偏态分布。因研究对象叶酸水平分布为偏态分布，故使用百分位数给出研究对象参考标准值(表1)，研究对象叶酸水平四分位数分布P25为17.42 nmol/L，P50为22.50 nmol/L，P75为30.00 nmol/L。本研究参照相关研究[9]，将研究对象叶酸水平低于P5(即低于11.63 nmol/L)界定为低叶酸水平。

2.2不同人口特征新婚妇女孕前叶酸水平分布月收入水平越高、BMI水平越高的新婚女性其血清叶酸水平越低，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同地区、不同季节新婚女性血清叶酸水平和低水平叶酸比例差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3新婚妇女孕前饮食模式与叶酸水平的关系

2.3.1新婚妇女孕前饮食模式的探索性因子分析对新婚妇女孕前饮食模式条目进行探索性因子分析，采用最大方差正交旋转法(最大收敛性迭代次数为25次)对项目进一步进行筛选，采用主成分分析提取公因子，结果显示，油炸食品、腌菜/酸菜、动物内脏、葱蒜类4个条目的因子负荷均<0.4，因此将此4个条目剔除；其他15个条目分别归为4个维度，根据每个维度的膳食类型分别命名为传统型(包含4个条目：米及其制品、面及其制品、蔬菜、水果)、动物蛋白型(包含4个条目：猪肉、家禽肉、牛肉与羊肉、鱼虾等水产品)、营养型(包含4个条目：蛋类、奶类、豆类及其制品、核桃等坚果类)、饮料型(包含3个条目：茶类、咖啡、可乐)。4个维度的共同可解释总体变异的61.073% ，其中传统型贡献率为8.134%，动物蛋白型贡献率为34.035%，营养型贡献率为12.145%，饮料型贡献率为6.758%。

2.3.2问卷信度评价 对该问卷的同质性度进行分析，结果显示量表总分的Cronboch’s α系数为0.851，4个维度的Cronboch’s α系数在0.7～0.8之间，说明问卷的内部一致性较为理想。对本次研究对象中随机选取82名间隔一周(第一次在婚前医学检查时，第二次在前往婚检单位拿取检查报告单时)进行重测。新婚妇女孕前饮食模式问卷15个条目总体重测信度为0.918，4个维度的重测信度均在0.82以上，表明该问卷具有良好的重测信度。

2.3.3新婚妇女孕前饮食模式对叶酸水平影响的单因素分析 将4种饮食模式的因子得分分别按照四分位数法分为3个等级(低等：P75) 。传统型饮食模式得分较高者血清叶酸为低水平的比例最低，相反传统型饮食得分较低者血清叶酸为低水平的比例最高；营养型饮食模式得分较低者，血清叶酸水平相对较低，且血清叶酸为低水平的比例也最高；饮料型饮食模式得分中等者，血清叶酸为低水平的比例最高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 不同百分位点的参考值(nmol/L)

表2 不同人口特征新婚妇女孕前叶酸水平比较[M(P25～P75)，n(%)]

表3 不同饮食模式新婚妇女孕前叶酸水平比较[M(P25～P75)，n(%)]

表4 新婚妇女孕前饮食模式对叶酸水平影响的多因素Logistic回归分析

2.3.4新婚妇女孕前饮食模式对叶酸水平影响的多因素分析 为进一步探讨新婚妇女孕前饮食模式对血清叶酸水平的影响，将叶酸水平低于P5界定为低水平，以是否有叶酸水平低下为因变量(0=无，1=有)，将影响新婚妇女孕前叶酸水平的人口统计学变量作为控制变量，将新婚妇女孕前饮食模式作为自变量，采用多因素Logistic回归分析。低水平营养型饮食是新婚妇女血清叶酸水平偏低的危险因素，低水平和高水平饮料型饮食是叶酸水平偏低的保护因素，均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

3.1制定合肥地区新婚妇女孕前叶酸常模具有重要的现实意义本研究根据合肥地区地理分布选取有代表性研究样本，制定合肥地区孕前妇女叶酸水平常模，从而为筛查孕前叶酸缺乏高危人群提供工具，以便于对高危人群进一步加强孕前叶酸服用宣传教育、跟踪随访等，从而提高叶酸服用效率。本研究制定了合肥地区新婚孕前女性不同百分位点参考标准，同时将孕前妇女叶酸水平低于P5(即低于11.63 nmol/L)界定为低叶酸水平。由于本研究制定的参考值主要从统计学的角度出发，主要用于人群筛查，为提高筛查的灵敏性，降低筛查的假阴性率，因此界值略高WHO制定的叶酸缺乏界定值(<10 nmol/L)(同型半胱氨酸水平开始上升时的血清叶酸水平)，但相对较为接近。但上述界定标准在未来仍需通过实证研究来进一步验证界定值的有效性。

3.2应加强对新婚肥胖妇女孕前叶酸水平的关注本次研究显示，BMI水平越高的新婚女性其血清叶酸水平越低，差异均有统计学意义(P<0.05)。Pfeiffer et al[10]对美国2011年全国营养与健康调查资料的分析也显示BMI与血清5-甲基四氢叶酸水平呈显著负相关性。这可能与较高的BMI改变了细胞对叶酸的摄取以及叶酸在组织中的分布有关[11]，BMI较高者导致血清叶酸的“稀释效应”，人群中也发现11年龄组儿童血清叶酸水平要显著高于其他年龄组，因为11岁年龄组儿童正处于身高发育的快速增长时期，这一时期的儿童BMI水平相对较低。

3.3夏秋季节更应加强叶酸的补充本研究显示，新婚孕前妇女血清叶酸水平夏、秋季节相对较低。佘远红 等[12]对济宁市城乡部分成人膳食叶酸摄入量的调查结果也显示，春季居民叶酸摄入量最高，而夏季摄入量最低。一般认为夏秋季节瓜果蔬菜以及动物性食物产量丰富，所以体内叶酸水平会而相对较高。然而，本次调查却显示夏、秋季节血清叶酸水平相对较低，这可能由于当前蔬菜和养殖技术迅猛发展，市场上的食物供给与季节的关系并不明显；另外随着社会经济的发展，人们也具有较强购买力，因此无论春夏秋冬人们的日常饮食种类基本没有明显的差异。但是春、冬季节天气相对寒冷和温暖，人们的食欲普遍高于炎热的夏、秋季节，人们在春、冬季节的膳食摄入量明显高于夏、秋季节，从而导致冬、春季节体内叶酸水平高于夏、秋季节。因此，对于怀孕前后的妇女更应在夏、秋季节加强叶酸的摄入。

3.4饮食模式对新婚孕前妇女血清叶酸水平具有一定影响，应加强富含叶酸食物的摄入人体不能自身合成叶酸，只能从食物中摄取。大量研究[13-14]也显示，血清叶酸水平与日常饮食中膳食叶酸摄入量密切相关，Pounis et al[13]研究显示健康饮食模式与居民血清叶酸水平关系更为密切，居民膳食叶酸量每增加100 μg/d，血清的叶酸水平会增加在10%以上。本次研究低水平营养型饮食是新婚妇女血清叶酸水平偏低的危险因素，由于营养型饮食主要包括蛋类、奶类、豆类及其制品、核桃等坚果类，这类食物富含叶酸[15]，所以摄入量较低对体内叶酸水平会产生一定影响。另外本研究显示低水平和高水平饮料型饮食是叶酸水平偏低的保护因素，饮料型饮食主要包括茶类、咖啡、可乐等，低水平和高水平饮料型饮食是叶酸水平偏低的保护因素，这可能并不是饮料型食物本身的作用，而是这类人群特定的饮食模式所造成的。总之，饮食模式对新婚孕前妇女血清叶酸水平具有一定影响，但尚需进一步深入探究。

[1] Wen S W, Champagne J, Rennicks White R, et al. Effect of folic acid supplementation in pregnancy on preeclampsia: the folic acid clinical trial study[J]. J Pregnancy, 2013, 4 (2013): 294312.

[2] Bergman J E, Otten E, Verheij J B, et al. Folic acid supplementation influences the distribution of neural tube defect subtypes: A registry-based study[J]. Reprod Toxicol, 2016, 59: 96-100.

[3] Yang W, Carmichael S L, Shaw G M. Folic acid fortification and prevalences of neural tube defects, orofacial clefts, and gastroschisis in California, 1989 to 2010[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2016, 106(12):1032-41.

[4] Centers for Disease Control. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects[J]. MWR Recomm Rep, 1992, 41(RR-14):1-7.

[5] Gindler J, Liu J M, Berry R J, et al. Growth of children whose mothers consumed folic acid supplements during early pregnancy-Sino-U.S.NTD prevention project[J]. Am J Epidemiol, 2001, 153: SL71.

[6] 李 玮, 白亚娜, 胡晓斌, 等. 甘肃省孕妇叶酸有效服用率的logistic回归分析[J]. 中国卫生统计, 2011, 26(4):406-8.

[7] Weng T T, Hao J H, Qian Q W, et al. Is there any relationship between dietary patterns and depression and anxiety in Chinese adolescents[J].Public Health Nutr, 2012, 15(4):673-82.

[8] 中国肥胖问题工作组. 中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录)[J]. 营养学报, 2004, 26(1):1-4.

[9] 王 华, 李 敏, 吕 莉, 等. 天津市新婚人群血清叶酸水平现况调查及正常参考值[J]. 中国妇幼保健, 2011, 26(30):4698-701.

[10] Pfeiffer C M,Sternberg M R,Fazili Z,et al. Folate status and concentrations of serum folate forms in the US population: National Health and Nutrition Examination Survey[J]. Br J Nutr,2015,113(12):1965-77.

[11] Tinker S C, Hamner H C, Berry R J, et al. Does obesity modify the association of supplemental folic acid with folate status among nonpregnant women of childbearing age in the United States[J].Birth Defect Res A Clin Mol Teratol, 2012,94(10):749-55.

[12] 佘远红, 苏 冬, 姜婷婷, 等. 济宁市城乡部分成人不同季节膳食叶酸摄入量分析[J]. 济宁医学院学报, 2013, 36(4):229-33.

[13] Pounis G,Di Castelnuovo A F,de Lorgeril M, et al. Folate intake and folate serum levels in men and women from two European populations: The IMMIDIET project[J]. Nutrition, 2014, 30(7-8):822-30.

[14] Chew S C,Khor G L,Loh S P. Association between dietary folate intake and blood status of folate and homocysteine in Malaysian adults[J]. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo), 2011, 57(2):150-5.

[15] Monteagudo C,Scander H,Nilsen B,et al. Folate intake in a Swedish adult population: Food sources and predictive factors[J]. Food Nutr Res, 2017, 61(1):1328960.