辨证通腑法联合早期滴定肠内营养治疗腹腔高压病人的临床疗效

国内外研究发现多数重症病人出现胃肠道症状,其中约有一半病人存在腹内高压(IAH)。临床证据表明重症病人胃肠功能不全特别是IAH的进展与不良预后密切相关[1]。然而重症病人常处于镇静或昏迷状态,往往不能及时准确直接表达主观感受,医生难以准确判断早期肠内营养(EEN)时机、方式和剂量,导致病人EEN失败的比例较高,其发生率高达30%[2-3]。当病人腹部张力明显增高时才能判定病人出现了IAH,腹腔高压反过来又降低肠内营养(EN)的耐受性,反复呕吐增加了吸入性肺炎的发生,反复腹泻又增加肛周皮肤破溃的风险。如何提高IAH病人EEN的耐受性是临床亟待解决的问题。近年来有研究表明,IAH/腹腔间隔室综合征(ACS)的治疗中应用中医中药,有可能改善预后[4]。加之,EN本身不仅是一种营养支持,同时也是一种治疗,尤其对肠功能的早期恢复具有一定意义[5]。故本研究行辨证通腑法联合早期滴定法实施EN,探讨其对肠功能和其他相关脏器功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性研究方法,选取2015年10月至2017年5月江苏省中医院ICU收治的40例腹腔高压病人。入选标准:(1)入组前均取得病人或家属同意;(2)符合IAH/ACS的诊断标准;(3)符合中医腹胀满的诊断标准;(4)年龄≥60岁;(5)均未行开腹手术治疗;(6)转诊过来时未接受EN支持;(7)无严重代谢性疾病和消化道其他疾病,如放射性肠炎、短肠综合征等。排除标准:(1)机械性肠梗阻、消化道大出血者;(2)对治疗药物过敏者;(3)濒临死亡或复苏失败、无法配合或拒绝完成相关检查;(4)其他原因中途退出试验或病例不适合行EEN。

1.2 分组 根据入组时的IAP值将40例病人分为IAH组和ACS组,以目前公认的金标准方法即间接法测膀胱压力作为腹腔内压力。具体方法为:病人留置导尿管,取平卧位,导尿管末端连接测压管,选择腋中线水平为零点,待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱内注入25 mL生理盐水,在病人呼气末测出的压力值即为IAP。IAH定义为:1220 mmHg。将IAH组病人随机分为B1、B2亚组,每组10例,ACS组病人随机分A1、A2亚组,每组10例。其中A1、B1亚组为对照组,A2、B2亚组为试验组。各组病人的年龄、性别、入科时急性生理和慢性健康评分(APACHE Ⅱ)如表1所示。病因组成为:腹腔大手术后、急性肠梗阻、腹部创伤,其它原因(如过度液体复苏等),各组病因组成差异无统计学意义。本研究符合医学伦理学标准,并经医院伦理委员会批准,取得受试者知情同意。

1.3 方法 对照组采取IAH/ACS的常规治疗,包括控制原发病、防治感染、胃肠减压、积极维护器官功能。当氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg或呼吸频率>30次/min时予机械通气(MV)。尿量<0.5 mL/(kg·h),持续>12 h或肌酐较基础值升高200%～300%时行连续肾脏替代治疗(CRRT)。肛门排气/排便且肠鸣音存在时予以EN支持治疗,存在腹水或腹腔积液时予以腹腔穿刺减压。试验组病人在对照组采用的常规治疗基础上再依据中医辨证进行分组,分为热毒中阻证、气滞血瘀证、肺脾气虚证。(1)热毒中阻证,治法:消导化积,清热解毒。方药:大黄黄连泻心汤加减;(2)气滞血瘀证,治法:理气通腑,活血祛瘀。方药:血府逐瘀汤加减化裁;(3)肺脾气虚证,治法:益气健脾,通腑泄浊。方药:自拟益气通腑合剂。通过鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃/空肠造口术等途径进行中药汤剂管饲联合灌肠之法,汤药由江苏省中医院煎药中心统一煎煮,浓煎200 mL,1剂/d,持续治疗7 d,IAP>20 mmHg者于密切监测下小剂量中药汤剂低速管饲泵入,一般持续治疗7 d左右。

1.4 观察指标 试验期间,每日同一时间点测量膀胱内压;抽取血标本检测瓜氨酸、小肠脂肪酸结合蛋白(iFABP)、中心静脉压(CVP)、胱抑素C1(CysC1)水平;统计MV持续时间，平均气道压,EN开始、达标时间,ICU住院时间及28 d死亡人数。

2 结果

2.1 一般情况 各亚组间受试者的性别、年龄、APACHEⅡ比较差异均无统计学意义(P> 0.05),有可比性。见表1。

表1 各组一般情况比较(n=10)

2.2 IAP变化 试验第1天,B1、B2亚组间IAP差异无统计学意义;第4天开始,B1、B2亚组间差异有统计学意义(P<0.05),直至第7天。A1、A2亚组间在第1天差异亦无统计学意义;第3天开始,A1、A2亚组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组IAP变化(n=10,mmHg)

2.3 EN开始、达标时间,MV持续时间及ICU住院时间 B2亚组EN开始、达标时间较B1亚组显著提前,A2亚组EN开始、达标时间较A1亚组显著提前,差异均有统计学意义(P<0.05)。B2亚组MV持续时间与ICU住院时间较B1亚组显著缩短(P<0.05),A2亚组MV持续时间与ICU住院时间与A1亚组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 检测指标 试验组的iFABP、CVP、平均气道压和CysC1水平均较对照组有所下降,瓜氨酸有所上升,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 各组28 d死亡人数A1、A2、B1、B2亚组死亡人数各为5、4、3、2例。Kaplan-meier分析显示,4个亚组的28 d病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 各组各种时间比较(n=10,d)

表4 各组检测指标的比较(n=10)

3 讨论

重症病人常常由于应激反应,胃肠道作为首要牺牲器官,在胃肠功能尚未恢复时,盲目过早的EN有时难以实施,甚至会加重肠道负担和损伤,因此准确评估肠道使用的安全性显得尤为重要[6]。许多国家的EN指南推荐实行EEN支持,但临床实践中,真正按照指南实施的仅占60%,约有18%的病人无法耐受EN[7],腹腔高压病人几乎均无法实施EN,更谈不上能量达标。

腹腔高压的西医治疗方法即使用红霉素、莫沙必利等，疗效并不尽如人意。中医无腹腔高压的病名[8],但腹部胀满不舒、恶心、呕吐、便秘或腹泻等症状却为临床常见表现,其多类似于“痞满”、“腹胀满”等症[9]。病人多因重病、感染、外伤等克伐正气,致以气机不畅、热毒淤积、腑气不通,脾胃运化功能失司,老年病人正气衰弱,更易出现气血生化无源[10]。中医学认为肠腑气机宜降而不宜升,宜动而不宜静。故本研究以“六腑以通为用”理论为指导,以通腑为法,根据不同证型通腑的同时,兼顾消积、化瘀、益气,采用滴定式以预消化(短肽)配方进行早期营养,以望、闻、问、切收集病人临床资料,按理法方药行中医辨证论治,管饲泵入中药汤剂,配合灌肠,多途径给药,上下同治,以达效用[11]。

本研究中,予以通腑法联合早期滴定实施EN后第3～4天,与对照组相比,试验组的IAP均明显降低,EN开始和达标时间也显著提前。通腑法可刺激肠蠕动,加强肠腔引流,减轻肠壁水肿,减少毒素的吸收,促进肠动力和功能恢复,使得瓜氨酸水平升高、iFABP水平下降,从源头上去阻断多器官功能障碍综合征(MODS)肠源性感染的环节[12],明显改善病人升高的气道压和CVP,也能降低CysC1水平,从而说明通腑法对病人呼吸、循环和肾脏等多器官功能的改善具有重要意义。试验组检测指标的改善,其可能的机制为力学指标、生物指标结合临床指标的指导下评估EEN时机,通过喂养剂量的滴定法提高了EN实施的安全性、耐受性和有效性,提升了临床判断的准确性。

在应用辨证通腑法联合早期滴定EN的病人中,B2亚组病人缩短了MV时间和ICU住院时间,依据“肺与大肠相表里”理论,IAP的降低促进肠细胞功能早期修复[13],提高了耐受性、安全性和有效性,尽早恢复肠屏障功能,同时IAP的下降减轻肠壁、腹腔液体负荷,通过腹腔引流,减轻全身性免疫炎症反应和凝血紊乱,从而提高肠内营养达标率;而A2亚组病人未能减少MV时间和住院时间,这可能与过高的IAP造成肺、肾等远隔脏器功能持久损害有一定关系[15],过低的腹腔灌注压易致肠道缺血坏死,组织微循环衰竭,难以阻断全身病理生理过程的进一步恶化。

综上,中医特色通腑疗法可以减少肠内容物的同时增强胃肠动力,既简便又有效地降低腹腔高压;避免西药胃肠动力药带来的严重不良反应和手术治疗带来的巨大创伤和局限性。通过中药通腑法和早期滴定法丰富了EEN如何早期的理念,并提高了可操作性。然而,对于IAH和ACS的病人,该法均未降低28 d病死率,有待后期更大样本量的临床研究。

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